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1、神经外科神经放射学6.1. 神经放射学中的增强剂6.2. 神经外科医生的放射安全6.3. CAT扫描6.4. 核磁共振6.5. 血管造影（脑）6.6. 平片6.7. 脊髓造影6.8. 核素扫描6. 1神经放射学中的增强剂也见术中染料,为手术室有用的可视性染料碘增强剂碘造影剂注意：碘造影剂能够造成二甲双胭排出延迟，二甲双胭是一种治疗型糖尿病的降糖药，可能引起乳酸酸中毒或肾衰竭。厂家建议在使用二甲双胭的患者中在应用碘造影剂前后48小时应停药。在手术前48小时也应停药，并在术后恢复正常饮食后再开始口服。在肾功能正常的患者中，每日碘最大剂量为86g。鞘内注射增强剂注意：应用并不专用于鞘内注射的碘增强剂
2、做鞘内注射会产生严重的反应。包括离子性增强剂Q见下）及一些非离子制剂（如OPtiray,Reno-60.）。鞘内注射能引起不能控制的癫痫发作、脑内出血、脑水肿，昏迷、偏瘫、蛛网膜炎、肌颤、肾衰竭、横纹肌溶解、高热，呼吸抑制等，有很高的死亡率L己证实能用于鞘内注射的制剂主要是碘海醇（OmniPaque）不宜鞘内注射的离子性增强剂注意：离子制剂不宜鞘内应用（如脊髓造影、脑池造影、脑室造影），并可引起难以控制的癫痫发作、肌阵挛（强直-阵挛性肌痉挛）、横纹肌溶解伴有随后的肾衰竭、呼吸困难，有明显的致死率L治疗建议如下：1 .如果己认识到错误并有机会时应立即去除脑脊液和增强剂（如从脊髓造影针处抽出引流）
3、。2 .抬高头部与床呈约45（使增强剂不在头部）3 .如果对于所发生的事情仍有问题（比如：不能肯定增强剂是否合适），可将血和有增强剂的脑脊液送去做高精度的液体色谱分析来鉴定所用制剂2。4 .抗组织胺：如盐酸苯海拉明（Benadry）50mg深部肌注（也可见36历过敏反应）5 .呼吸：给氧，必要时气管插管。6 .控制HTN7 .静脉补液8 .静脉给激素9 .如果病人躁动可给镇静剂10 .用醋氨芬治疗发热，必要时可用冰毯。11 .药物性偏瘫，如果必要治疗肌肉活动（如etomidate）12 .抗抽搐药物治疗：需要不止一种制剂（如苯妥英+奔巴比妥+一种苯二氮卓类药）。13 .可考虑做不增强的脑CT扫
4、描：可帮助判定增强剂是否己弥散于颅内，但是这需要将患者放平，所以可能不值得推荐。14 .放置腰部蛛网膜下腔引流15 .监测：电解质、抗癫痫药水平、肌酸激酶（CK）16 .反复行EEG检查来判断在镇静和瘫痪时的癫痫活动。碘海醇Iohexol（Omnipaque0）一种非离子性三碘复合物。它已经取代了甲泛葡胺。浓度表示如下：Omnipaque300包含每毫升溶剂中有等剂量的30Omg有机碘（300mgIml）。通常保留为曾有染料过敏反应的患者做脑CT扫描时用，如对Reno-60有反应的人。用法和浓度可见表6-7。鞘内应用：NB：仅OmniPaqUe680,210,240和300的说明书认可用来鞘内
5、应用。140和350没有被FDA证实可用于鞘内，然而，一些神经放射学家将应用Omnipaque140或稀释180做CT脑室造影。考虑到用增强剂前至少提前48小时不连续的应用精神抑制药物（包括phenothiazine,lchlorpromazine,prochlorperazine,promethazine）。在用增强剂后的几个小时应保持提高HoB230;口服补液或静脉输液。对有癫痫发作史、严重心血管病、慢性酒精中毒者或多发硬化的患者用药时应谨慎。Iohexol经历从鞘内空间缓慢弥散入全身循环系统的过程，并通过肾脏排泄而清除，没有明显的代谢或脱碘作用。最大剂量：成人一次脊髓造影应用总量达306
6、0mg的碘不能排泄掉。表6-1成人Iohexol的浓度操作名称浓度(mgl/ml)容量（ml）通过LP做腰脊髓造影术18024010-177-12.5通过LP或颈部注射做胸脊髓造影2403006-12.56-10通过LP做颈髓造影2403006-12.56-10通过C1-2穿刺做颈髓造影1802403007-106-12.54-10通过LP做全脊髓造影术2403006-12.56-10脑动脉造影*300Q6-12ml血管静脉注射增强脑CT扫描240350120-250ml静脉滴70-150ml静脉推t通过LP或C1-2穿刺CT脑池造影3003501212通过脑室导管CT脑室造影180：2-3通
7、过脑室导管平片脑室造影1802-3通过分流管注射进入脑室做平片“shunt-o-gram”1802-3平片“shunt-o-gram”,通过分流活瓣的远端注射而不进入脑室（检查远端分流管功能）30035010-1210-12*大多中心应用C）Ptiray,见上.t之后应用0.45%的NS250ml再对患者补液稀释（水化）：180在CT上会密度很高,有人用140的1-3ml或稀释180%（稀释大约用2部分增强剂与1部分无防腐剂正常盐水）。碘帕醇三碘非离子型水溶性药物，可用于血管内及鞘内增强。不能用于鞘内注射的增强剂泛影葡胺Diatrizoatemeglumine（如Reno-60,Reno-di
8、p）不用于鞘内（见上）一种与康瑞（Conray）相似的三碘挥发油衍生物。两种均应用很久。由于它是离子化的，所以有离子性和高渗透压。广泛用于静脉注射，如果既往没有静脉注射增强剂反应史，它在神经放射学上被用做静脉增强CAT扫描。对于成年患者，既往没有增强剂反应，静脉注射增强脑CT扫描：A. 30OmI静脉点滴Reno-dip（30%溶液，相当于300mgml）约15分钟滴完。B. 50-150mlReno-60（60%溶液）。典型应用:150ml。躯干CT：150mlReno-dip（3瓶50ml）静推，之后用250m10.45%NS来帮助防止脱水。通常对于糖尿病或老年人应尽量慢点给药，因肾衰竭的
9、危险较高。碘佛醇IOVerSoI(OPtiray):*不能鞘内应用（见553页）。用法和浓度包括：动脉造影：OPtiray300（碘佛醇64%）或OPtiray320（碘佛醇68%）,通常总量不超过200mlo静脉增强脑CT：A.成人：50-150ml的Optiray300,320,或100-250ml的Optiray240o典型用法：IOOmloPtiray320。B.儿童：l-3mlkg的OPtiray320。碘普胺（优维显）不能用于鞘内注射，有150,240,300及37Omg碘/ml。优维显300的渗透压是607.脑血管造影（300mgml）：最大剂量为每次检查150ml。增强CT（3
10、00mgml）：儿童（2岁）：l-2mlkg,最大每次检查3mlkg0成人：50-200mL碘克沙醇不能用于鞘内注射，三碘，非离子型，等渗。FDA批准用于增强CT,一些医生用来做脑血管造影，有270和32Omg碘/ml剂型。6.1.1碘增强剂的准备6. 1.Ll碘增强剂过敏准备适用于既往有静脉注射碘增强剂反应的历史。既往小的反应如尊麻疹、痒都应该尽可能准备好这些制剂。即使有这些准备，有过敏性休克或严重的引起气道损害的水肿病史的患者则不应该接受静脉碘剂，除非绝对有需要做。注意：这些患者仍会有严重的反应。这些措施也用于预防少见的含钱增强剂的过敏。 如果有可能应用非离子增强剂（如碘海醇） 强的松50
11、mg口服：研究前20-24小时，8-12小时或2小时。（等同于甲基强的松龙（SokImedrO1）静脉应用约25mg）（见第10页激素剂量的详细资料） 盐酸苯海拉明（Benadry）50mg,研究前1小时肌注或5分钟静脉给。 可选择：H2拮抗剂，如研究前1小时西米替丁30Omg口服或静脉给。 在研究中必须有足够的急救设备。急诊CT检查无法行24小时准备时需要：检查前2小时氢化可的松IOOmgIVo6.1.1.2对肾功能不全的准备在患有糖尿病及轻度肾功能不全（肌醉1.2mgdl或IoOUmol/1）的患者中，为了避免碘增强剂导致肾功能损害：乙酰半胱氨酸：与水化同时进行A.检查前24小时800mg
12、口服q8h,检查后24小时600mg口服BIDB.检查前48小时600mg口服BID,检查后24小时600mg口服BIDC.检查前6（X）mgIV,检查后48小时60Omg口服BID水化：1L盐水加3支碳酸氢钠静点，速度为IoomIh,检查前1小时开始知道静点完毕。6.1.2对血管内增强剂的反应B阻滞剂：阻滞剂可增加增强剂反应的危险，并可能掩盖一些过敏反应的表现。同时应用肾上腺素的也是不可取的，因为肾上腺素的Q效应可能占优势（支气管痉挛、血管收缩、迷走神经节律增加）。如果治疗低血压，可使用胰高血糖素2-3mg静脉推注，之后5mg静脉点滴超过1小时（胰高血糖素有增强心肌收缩和节律的作用，并不受肾
13、上腺素能通路的调节）。特异质反应和治疗治疗鞘内注射不适用的碘增强剂低血压合并心动过速（过敏样反应）1 .轻微：垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位），静脉补液2 .如果没有反应，但仍轻微：肾上腺素（对有冠状动脉疾病、心储备不足、高血压或不能夹闭的动脉瘤的病人应小心应用）A.0.3-0.5ml的1:1000SQ（0.30.5mg）q15-20min（儿童:0.01mgkg）B.手术室、ASEP推荐（特别是老年人或休克患者）：1Oml的1:100,000静脉推大于510分钟（放0.1ml的1:1000在IOml的NS中,或稀释1瓶1:10,000到10ml的NS中）3 .中度到重度或恶化（过敏反应）：可添
14、加：A.静脉给胶体液，如hetastarch（Hespan）6%（胶体是必须的，因为存在由于渗液引起的液体向血管外移动，这些制剂也有小的过敏反应的风险）B.肾上腺素（见上）。可能重复XlC. O226L分钟，必要时气管插管。D. EKG来除外缺血改变。4.如果休克加重：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min低血压合并心动过缓（血管迷走神经反应）1 .轻微：A.垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位）B.静脉补液2 .如果没有反应，可加：A.阿托品0.75mg静脉推,可能反复给药,必要时15分钟可达到2-3mg。对于有潜在心脏病患者应小心应用。8. EKG及/或心脏监测：特别在用阿托品或多巴胺时。3 .如果
15、没有反应：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min等麻疹1 .轻微：自限性。没必要治疗。2 .中度：A.盐酸苯海拉明（Benadry）50mg口服或深部肌注（避免静脉给，本身可引起过敏反应）B.西米替丁（Tagamet）30Omg口服或入20ml中静脉点滴，给药须超过20分钟。H2受体对于风团和潮红的反应负有责任。3.严重：治疗如上中等反应，还加；A.肾上腺素（见上）B.保留静脉通路。面部或喉血管性水肿1 .肾上腺素：见上，可能重复用到1mg。2 .如果呼吸窘迫：0226L分钟，必要时气管插管3 .盐酸苯海拉明：见上4 .西米替丁：见上5 .如果血管性水肿可以看到，加冰包裹。6 .保留静脉通路7
16、.糖皮质激素通常只对慢性血管性水肿有效支气管痉挛1 .轻度到中度：A.肾上腺素：见上，可能重复用到1mlB.如果呼吸窘迫：022-6L/分钟，必要时气管插管C.保留静脉通路D.吸入性治疗：用B肾上腺能兴奋剂，如：如果呼吸治疗能够提供可用albuterol（Proventil）,否则，用剂量计量的吸入器,如PirbUterol（MaXair）或metaproterenol（Metaprel）,吹2下。2 .严重：治疗如上中等反应，还加：A.氨茶碱250-500mg加入10-20ccNS中，静脉慢推，1530分钟。监测低血压和心率失常。B.气管插管3 .仍持续：加以下（将没有即可效应）A.氢化可的
17、松250mg静脉推B.盐酸苯海拉明：见上C.西米替丁：见上肺水肿1 .O22-6L/分钟，必要时气管插管2 .抬起头部和躯体3 .速尿（Lasix）40mg静脉推4 .EKG5 .如果缺氧加重（可能表现为躁动或攻击性），力口：A.吗啡815mg静脉给。可能引起呼吸抑制，准备气管插管B.肾上腺素：见上。X注意：应用时仅仅是如果心梗能被除外为肺水肿的原因。患者如果有急性颅内病理变化可能是神经源性肺水肿的危险信号。瘢痫发作如果癫痫发作不能自行缓解，成人用劳拉西泮（Ativan）24mg静脉推。注意预防癫痫持续状态，并根据指征继续用其他药物。6.2神经外科医生的放射安全超过一定剂量的放射线暴露会导致特
18、定的损伤，任何剂量的放射线暴露都可能增减不良反应的风险。单位吸收剂量：单位重量吸收的能量，单位为Gray或rackGray：国际标准单位，IGy=IooCGy=IoOradS=吸收剂量为1焦耳kgRad：Irad=IOo尔格/克=0.01焦耳kg=0.01Gy放射线的生物学效应：单位为rem或希沃特希沃特：国际标准单位，希沃特等于吸收剂量乘以不同来源的放射线的“质量因子”（Q）。例如高能质子的Q=I如X线的Q=1。ISV=IOoremS伦琴当量（rem）：以Rad剂量的吸收剂量乘以Q。Irem剂量可以在100万人中增加约300例癌症患者（其中1/3是致死的）。Irem=O.OlSv典型的放射暴
19、露平均年暴露量为36Omrem（其中30mrem来自于本底辐射），一次洲际飞行的放射剂量为5mremoX线平片：胸片为001-0.04rem脊柱X线（包括斜位）：5remCT扫描（头部平扫）：头部的平均剂量是0.2rem,不同单位差别可达13倍。脊柱CT：5rem脑血管造影：10-2Orem脑血管栓塞：34rem骨扫描：4remC形臂：见表62表62.C形臂的放射线暴露距离放射源（m）成员深部暴露浅部暴露(mrem/min)直接暴露患者40000.3外科医生20290.6助手6100.9刷手护士O21.5麻醉师OO一次微创TLlF手术的暴露：患者暴露：平均前后平面60mGy,侧面79mGy0医
20、生暴露：裸露的优势侧手为76mrem,在铅衣后的腰部为27mrem,在五保护的甲状腺水平为32mrem职业暴露美国核管理委员会（NRe）规定的职业暴露剂量见表6-3。国际放射防护委员会推荐的标准为在5年内平均年剂量为2remy0表6-3.年暴露剂量限制。目标器官推荐的最大剂量（remy）全身5眼晶体15皮肤,手,脚50其他器官15在术中减少放射暴露可采取的措施:1 .增加距放射源的距离：放射剂量与距离的平方成反比，推荐距离6英尺以上，在文献中推荐3米以上铅衣/屏风可能无效，但是距离始终有效2 .使用屏障：屏障作用在应用高kV的X线时可能无效。使用铅“门”比使用铅衣更有效。前后两片构成的铅衣比只
21、有前方一片的铅衣有效，无铅的防护服在高kV的X线前不能提供保护。3 .不要滥用C形臂的放大功能：在提高亮度的同时可能导致放射剂量增加4倍4 .“增强”模式可能导致放射剂量加倍，尽量少用5 .只有在有必要时才使用实时X线成像6 .在侧位照相时站在下游位置：在X线源侧放射剂量高7 .保持接收端尽量靠近患者8 .在照前后位相时使X线源位于下方9 .尽量校准X线方向，减少患者及医生的放射线暴露10 .保持手，手臂位于主要放射野以外11 .减少照片次数12 .使用导航系统13 .需要多次照相的医生推荐使用铅眼镜。单次剂量超过200rad可能造成白内障，而累计剂量超过750rad却与白内障无关。14 3C
22、AT扫描：15 扫描上的X线束:的衰减是用Hounsfield单位来定义的.（见表34.1）.这些单位并不是绝对的，在不同的CT扫描模式上会不同，有样本可见表6-4。如果在扫描上未见有大小比例校正的标志,则可以用眼球的大小来估计,成人眼球的平均直径为25mm.表6-4样品CT扫描机的Hounsfield单位定义HounsHeld单位评论不衰减（空气）-1000规定水0规定全衰减（密质骨）+1000规定颅脑CT脑（灰质）30-40脑（白质）20-35脑水肿10-14CSF+5骨骼+600血块*75-80即新鲜出血脂肪-35-40钙化100-300增强的血管90-100脊柱CT椎间盘55-70椎间
23、盘的密度约鞘膜囊20-30为硬膜囊的2倍*如果Hct23%则引起的急性硬膜下出血与脑组织等密度.6.3.1CT血管成像（CTA）快速静推碘增强剂3-4mls,总量为65-75ml（优维显300）。与CT扫描平面垂直的血管显示不清，在CT高密度结构附近的血管显示困难。6.3.2CT灌注成像需要使用碘增强剂，在平扫CT中选择3个感兴趣的平面，快速注入增强剂（5mls）,在选取的平面中按固定间隔扫描（如每2秒一次共1分钟）。乙酰哩胺试验：完成上述扫描后，静推乙酰理胺I（K）Omg,扫描10-15分钟。可得到的参数包括：脑血容量（CBV）,脑血流量（CBF）,平均通过时间（MTr）,达峰时间（TTP）
24、o可以显示异常：1 .明显的狭窄：CBV和CBF降低，MTT和TTP延长2 .窃血：在乙酰噗胺试验后，CBV和CBF降低，对侧升高，MTT延长与核磁灌注成像（PWI）比较：1. PWl可提供多个层面的图像，而CTP只能提供选择的几个层面的情况2. PWl的假象比CTP多。6.4磁共振成像（MagnetiCresonanceimaging,MRI）6.4.1 基本信息定义2表6-5采集资料的范畴短te(te80)短tr(tr2000)质子密度或自旋密度T2加权简写tr重复时间te回波时间Ti反转时间Ti自旋-点阵驰豫时间（磁化时间）（恢复）T2自旋回旋驰豫时间（去磁化时间）（衰减）Tl加权像（T
25、lWl）:短Tl9高信号（明亮）。“解剖像”，有点类似CT,较T2的采集时间为短,质子丰富的组织（如水）Tl较长。在Tl加权显示为白色的有脂肪、黑色素、OnyX胶及亚急性出血（大于48小时）；白质较灰质的信号要高（髓磷脂有高的脂肪成分）。大多病理改变在Tl像为低信号。注：灰阶图示密度变化的方向而不是真正的MRl灰度从左到右灰度逐渐增加（信号由白到黑）脂肪（包括骨髓），出血48小时以上，黑色白质灰质钙化脑脊液、（骨骼）素T2加权像（T2WI）长T2为高信号（明亮）。称“病理像”，大多病变显示为高信号，包括周围水肿。T2加权的灰阶（注：灰阶图示密度变化的方向而不是真正的MRl灰度）从左到右灰度逐渐
26、增加（信号由白到黑）脑水肿/水脑脊液灰质白质骨骼，脂肪NB：脂肪和7-14天的陈旧出血（见表29-4,821页）在TlWI像为高信号。在T2WI血仍然为高信号而脂肪则被“去除”而变成黑色。自旋密度成像（spindensityimage）也称均衡成像、质子密度像。介于Tl和T2之间。脑脊液为灰色，与脑为等密度（在白质脱髓鞘病变时有用）FLAIR液体衰减反转恢复。长TR和TE,类似T2像，但脑脊液为低信号。白质和灰质信号与TI像相反，对比度更强。多数病变为高信号，如多发性硬化，其他白质病变，肿瘤，水肿，脑软化，胶质增生，畸形梗死等。脑室旁病变如多发性硬化更明显，也可以显示脑脊液异常。FLAIR像上
27、蛛网膜下腔高信号的鉴别诊断：1 .蛛网膜下腔出血：MRl中诊断SAH最好的序列2 .脑膜炎：一些病例可见3 .脑膜转移癌4 .上矢状窦血栓5 .卒中6 .邻近肿瘤7 .使用过轨增强8 .在吸入高浓度氧（接近100%）,特别是在全麻状态下行MRl检查，在基底池和脑沟中可见，但是脑室内没有。回波状态（echotrain,也称快速回旋回波（FSE）：tr固定不变，应用不是1的多重回波（8-16）使te逐渐增加，图象接近T2WI但有真正的采集时间的减少（脂肪在FSE上更明亮，可通过脂肪抑制技术矫正）。“GRASS”成像:也叫T2*,即“稳态梯度回复采集“（gradientrecalledacquisi
28、tioninasteadystate,GRASS）,一种应用部分翻转角的“快速”T2WI成像.这项技术原为通用电器公司的商标,其他生产商用不同的名称,如FISP0脑脊液表现为白色,骨骼是黑色，流动的血管为白色,典型的采集资料为：tr=22,te=ll,角度为8。应用于如颈部MRI来产生一种“脊髓造影”的图象,提高了MRI描绘骨刺的能力。也可用于显示陈旧的小的脑出血，这类患者在服用抗凝药物时有较高的出血风险。“STIR”成像即“短T翻转复原（shorttauinversionrecovery,STIR）o将T1&T2的信号叠加。造成脂肪信号被除去（有时又称为脂肪抑制图像）,可让钮增强来更好地显示
29、富脂肪区域。主要用于在脊柱和眼眶。非常适用于现实骨水肿（有助于判断骨折时间），在脂肪抑制像中可提高背根神经节信号MRI增强剂目前的增强剂都是含轧，包括札喷酸二甲葡胺，札双胺，轧弗塞胺，轧贝酸二甲葡胺，札特醇等。不良反应有：1 .过敏反应：少见：0.03-0.1%2 .肾毒性：比碘增强剂少见3 .肾源性系统性纤维化（NSF）：一种少见的严重疾病，表现为皮肤，关节和其他器官的纤维化。见于严重肾功能不全（多数为透析）的患者接受札增强剂后。目前肾小球滤过率30-60mlmin为相对禁忌，30mlmin为钱增强剂的禁忌证。安全的药物：札特醇。具有链状结构的增强剂出现NSF的风险较高。在终末期肾病患者中，
30、每次增强扫描导致NSF的风险为2.4%。4 .札过敏：治疗同碘过敏5 .与妊娠关系：见下。MRI的禁忌症：怀孕和MRL在妊娠头三个月，MRl可能导致流产。三个月后进行MRl检查的长期风险目前没有明确的研究结果。MRl可能比有己知电离辐射危险的X线（包括CT）风险较低。轧增强剂在妊娠期禁忌使用，包括2岁的儿童。在哺乳期妇女中，使用札增强剂后应停止哺乳2天。MRI的禁忌症有：1 .心脏起搏器/除颤器、植入性神经刺激器、耳蜗植入：可引起暂时或永久的功能失调。2 .铁磁性动脉瘤夹（见下）：一些中心排除所有的有任何动脉瘤夹的患者进行MRI检查。3 .金属植入或含有大量铁或钻的成分的假体（可引起移动或加热
31、）4 .SWann-GanZ插管的患者（肺动脉插管）5 .眼中的金属碎片6 .在过去6周之内放置支架、线圈或滤网7 .被弹枪枪伤8 .相对禁忌症：A.幽闭恐惧症患者：可使用镇静药物来做完检查B.危重疾病的患者：对患者的检测和治疗首先，可能需要特殊设计的非磁性呼吸机。不能应用很多牌子的电子静脉泵/调节器。C.过度肥胖患者：身体可能不能适合很多封闭式MRl扫描器，开放扫描器可防止发生这种事情，但很多应用低场强的磁场而使得影像质量下降。D.在感兴趣区的金属植入物(或曾用高速钻手术而残留金属碎屑)：可能产生可疑伪迹从而使这一区域的影像失真。E.可调压分流管：多数可以耐受3T核磁不产生永久性损伤，但是压
32、力设置可能改变，因此在MRl检查后应该重新测定。MRI和动脉瘤夹MRI对有动脉瘤夹的患者应慎重考虑：1 .MRI磁场的危险在于它可引起动脉瘤夹拉脱或转动离开动脉瘤,或者撕破动脉瘤颈.2 .在磁场中夹子的金属可产生伪迹.3 .在夹子的区域产生热量:临床上不明显夹子的磁性越强,磁场加在它上的拉力就越大,夹子附近的图象失真的也越明显。不锈钢(StainIeSSSteeLSS)分为马丁铁(铁磁性)和奥氏铁(非磁性);以钻为基础的超合金是非磁性的,包括Elgiloy(SugitaCliP),Phynox(Yasargil),以及Vari-Angle(McFadden)。表6-6说明一些与它们磁性有关的不
33、同夹子的磁性残存.如果在手术当中有疑问,可应用以下方法试验:非磁性的夹子不能被磁铁拖动。表6-6动脉瘤夹的磁性残存28动脉瘤夹钢的分型磁性残存(无单位)MRI的相容性DrakeDR12martensiticSS100不容Heifetz17-7PH44不容MayfieldmartensiticSS74不容ScovilleEN-58J64不容Olrvectona0相容SugitaElgiloy0相容Sugitawithloopgoldplated1相容McFaddenVari-Angle0相容Yasargil3160相容YasargilPhynox0相容Yasargil(old)1相容Silver
34、clip0相容出血在MRI上的表现MRl检查中，出血的表现与时间和出血部位有关。表6-7显示了出血灶随时间变化在MRl上的变化。出血，含铁血红素和钙化在GRASS序列中为低信号。在MRI中显示SAH最好的是FLAIR像。表6-7出血在MRl上随时间变化时间TlWIT2WI急性灰色黑色亚急性白色白色慢性黑色黑色6.4.2 核磁血管成像（MRA）可以使用增强剂（轧，多用于颅外血管）或者不适用增强（常用语颅内血管，使用血流相关增强技术（如2D飞行时间）。在Tl像上高信号的结构都能在MRA上显示，不一定是血流。脂肪也可以显示，如老人的动脉硬化斑块。可以使用脂肪抑制来避免。可以用来筛查动脉瘤。高流量的A
35、VM显示不清，因为异常静脉与动脉相似。6.4.3 弥散.加权成像（DWD和灌注.成像（P/）弥散加权成像主要用于：检查早期缺血和鉴别活动性或陈旧性多发性硬化斑块。DWI对于水分子的随机布朗运动敏感，生成两种图像，每一区域的表观弥散系数（ADC）图像，决定于很多变量（时间、层面方向）和轨迹图像。自由弥散的水（如CSF）在DWl上显示为黑色。DWl上脑实质内高信号提示水弥散受限（异常）。DWl的基础是T2像，T2像上高信号的结构在DWl是也是高信号，需要与弥散受限相鉴别，可以在表观弥散系数图像上鉴别，如果为低信号，则为弥散受限。DWl上高信号的鉴别诊断：1. 脑缺血：急性卒中或低灌注区域。弥散受限
36、常常提示出现不可逆的细胞损伤，有时也能显示缺血半暗带。数分钟的缺血在DWl上可表现为高密度。缺血造成的DWI异常可持续1个月，表观弥散系数（ADC）图像异常可持续1周。2. 脑脓肿：DWl高信号，ADC低信号3. 活动性MS斑块（陈旧性斑块低密度）4. 一些肿瘤：多数肿瘤在DWl为低信号，但是富细胞的肿瘤（如一些脑膜瘤可能为高信号）其他应用TIA：可以显示一些但不是所有的TIA,不是局部缺血的其他因素（如全脑缺血、低血糖、癫痫持续状态）也能产生ADC下降，所以DWl图象的解释必须与临床情况相联系DWI也可以鉴别细胞毒性和血管源性水肿。灌注成像（PWI）PWl提供与微循环灌注状态相关的信息。是最
37、敏感的显示脑缺血的方法，目前有很多方法在应用，大剂量造影剂方法是应用最广的手段。超快速梯度显影用来追踪给造影剂（通常为轧）后的造影剂的逐渐减少到正常的过程。会得到信号淡化曲线，并与动脉中的造影剂做比较。由于技术困难，PWI使用不广泛，最常用的参数是平均通过时间和达峰时间。DWIfPPWI不符理论上，DWl和Pl可能显示弥散.灌注不符区域。PWl上局部灌注缺损区域中超过了DWl上的梗死区带的部分，这样可鉴别出能挽救的处于梗死危险的脑组织（所谓“半暗带”）。这样筛选潜在的人选做溶解血栓治疗34。6.4.4 核磁质谱成像MRS主要讨论质子质谱（H+）成像，这在软件配合下几乎所有的1.5T以上的核磁都
38、能进行，其他的质谱成像，如磷，需要特殊设备。单体素MRS在MRl上选择一个小的区域，该区域的质谱峰按照PPm浓度显示。由于选取的是一个小的区域，可能存在采样误差。临床中重要的特征峰见表6-8o表6-8质子MRS中的重要峰部分共振(PPM)描述脂肪0.5-1.5在TE约为35时与乳酸峰轻度重叠乳酸1.3双峰。正常脑组织中无。无氧糖酵解的终末产物。是缺血的标志物。见于：缺血，感染，脱髓鞘疾病，先天性代谢异常，在更高的TE=144,该峰会反转，可以和脂肪峰鉴别N-乙酰门冬氨酸（NAA）2神经元标记物，正常时是最高的峰（高于Cr和CHO）o在所有的局部病变中降低（脑血管病，肿瘤，MS,癫痫，AD,脓肿
39、，脑外伤等）肌Sf(Cr)3主要用于胆碱的对照，在灰质中较白质高胆碱(Cho)3.2膜合成的标记物，见于肿瘤和其他细胞生长活跃的病变，或者生长发育期大脑，在脑血管病中下降。示例正常脑组织：见图61肿瘤：图6-1,NAA下降，乳酸升高，脂肪升高，胆碱身高（在3级以下的胶质瘤中，胆碱峰越高，肿瘤级别越高，肿瘤坏死可能导致胆碱峰下降，此时可用脂肪峰）脑血管病：乳酸峰升高明显，胆碱峰降低脓肿：NAA,Cr和胆碱峰降低，出现“非典型”峰（细菌代谢产物），乳酸峰升高。多发性硬化：NAA轻度降低，乳酸和脂肪轻度升高，胆碱不升高。MRS的应用：1 .鉴别脓肿和肿瘤2 .术后增强和肿瘤复发鉴别3 .鉴别肿瘤和M
40、S斑块：有时无法鉴别4 .在AIDS：有助于鉴别弓形体病，淋巴瘤和进行性多灶性脑白质营养不良（PML：NAA下降，胆碱，脂肪和乳酸无明显升高）5 .可能用于鉴别瘤周水肿和肿瘤浸润6 .有助于鉴别肿瘤生长和放射性坏死7 .大的肌醇峰可以鉴别血管外膜细胞瘤和脑膜瘤图61.质子MRS（A）正常脑组织，（B）高级别胶质瘤多体素MRS每次选取一个峰,在选取的一个层面用颜色表现出来,可以减少采样误差。6.4.5弥散张量成像通过显示沿神经纤维方向的弥散和垂直与纤维方向的弥散，显示白质中纤维束的核磁技术。只有特定的MRl机器在特殊软件下可以完成。禁忌证同普通MRl检查。可以在脑实质内手术时有助于避免损伤纤维束
41、，特别是某些病变可能导致纤维束移位的情况下（肿瘤，AVM等）。6.5血管造影（脑）风险风险可能因所检查疾病的病理性质和血管造影队伍的经验而有所不同。总的风险引起永久性神经损伤的并发症是0.1%。对于无症状颈动脉狭窄研究,有1.2%并发症的几率。总的来说：非血管性深部病变引起静脉结构改变,表面病变引起动脉结构变化。恶性肿瘤（如胶质母细胞瘤）的典型表现是静脉回流提前。脑膜瘤”来得快，留得久”。AIlcock试验（AlICoCktest）:在椎动脉造影时压迫颈总动脉，用来评价通过后交通动脉的血流。为帮助在颈外动脉造影时找到脑膜中动脉,可在蝶窦气房的前界处寻找。术中脑血管造影主要用于动脉瘤手术，判断动
42、脉瘤是否夹闭完全，以及载瘤动脉的通畅，在AVM手术中判断切除是否完全。1 .使用传统的碘增强剂以及C形臂。需要使用透过X线的头架，在术前造影时保留股动脉鞘，以在术中应用2 .口引躲懵绿：可在可见光下看见，在近红外光激发后显示更加清楚，只能用于表浅血管。可能在宽颈动脉瘤或动脉硬化严重,动脉壁增厚的血管显示不清，也可用于脊髓AVM术中。6.6平片6.6.1颈椎正常表现对于颈椎外伤的放射图象表现，参丸表28-7；诊断临床不稳定的指南，参见表28-30。轮廓线:在颈椎的侧位片中,有四条轮廓线(也称为弓形线).正常时,每条各形成一平滑柔和的曲线.(见图62)1.前缘线(anteriormarginall
43、ine,AML):沿着椎体(VB)的前皮质表面.2 .后缘线(POSteriOrmarginalline,PML):沿着椎体后皮质表面,标志着椎管的前缘.3 .椎板线(SPinOIaminarIine,SLL):沿着棘突基底；是椎管的后缘.4 .棘后线(POSteriOrspinousline,PSL):沿着棘突的顶点图62.脊柱轮廓线和用于诊断颅底凹陷的线。寰枕的关系:寰枕关节脱位(AtIanto-OCCiPitaldislocation,AOD)诊断标准见页。寰椎和枢椎的关系.可用于外伤或类风湿关节炎患者中判断寰枢椎的滑脱或脱位。Spence规则在前后位或张口位相上，双侧Cl侧块突出与C2
44、距离和超过7mm(图6-7中的x+y),很可能存在寰椎横韧带(TAL)损伤(如果扩大18%,诊断标准为8.2mm)。寰椎齿突间隙(AtlantO-dentalinterval,ADI):指在颈椎侧位上,齿突的前缘和寰椎的前弓的最近点之间的距离，正常的最大范围为2-4毫米。通常可接受的最高限见表6-9oADI异常增加直接显示TAL损伤。表69正常寰椎齿突间隙患者寰椎齿突间隙(毫米)成人=3男女=2.5儿童（二15岁）=4寰椎齿突后间隙（PADI）也叫神经管宽度。是骨性椎管在前后位上的直径，测量方法是齿状突后缘与Cl环的前缘的距离（图6-3）。在一些疾病中比ADl有用（如类风湿关节炎导致的寰枢关节
45、半脱位（AAS）或唐氏综合征。图63在颈椎侧位X片上，寰椎齿突间隙和寰椎齿突后间隙。椎管直径:在颈椎侧位上,正常椎管直径（从椎板线到椎体后,距离）29为:175毫米。在有骨刺时，测量从骨刺后到椎板线（SLL）o颈椎狭窄（CerViCalspinalS招OSjS）对于最小前后直径有不少阈值，在颈椎侧位平片通常是从后椎体（或骨赘的后部）到椎板线，一些人用15毫米。大多同意定义为成人椎管直径12毫米可诊断椎管狭窄。椎体前软组织（PVST）:在颈椎侧位片上,椎体前软组织的不正常增多提示椎体骨折,脱位,或韧带损伤。正常值见于表6-10。注意：这种测量的敏感度仅仅在C3为大约60%,C6为5%。平片中由于放大或旋转造成误差较大，多排CT可减小误差。PVST的增加更多见于前方而不是后方损伤。假阳性可能见于颅底/面骨折，特别是翼状板骨折。表610椎体前的正常软组织间隙
