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1、流行性脑脊髓膜炎诊疗常规【概述】流行性脑脊髓膜炎（以下简称为流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、WI35、H、I、K、L13个亚群（90%以上为A、B、C3个亚群）。我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C、W13
2、5等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30C或高于50C皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。【临床表现】潜伏期：1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天。普通型：约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力，肌肉酸痛，神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。脑膜炎期：多与败血症期症状同时出现。发病后24小时，除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧
3、烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入澹妄、昏迷。暴发型：病情凶险，进展迅速，6-24小时内即可危及生休克型：又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内（12小时内）出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现：面色灰白，唇及指端紫维，四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降；易并发弥漫性血管内凝血（DIC）o多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁
4、惊厥,锥体束征阳性；血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝（小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝）。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。轻型：临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。【辅助检查】1、血象：白细胞总数明显增加，一般在（10-20）109/L,中性粒细胞升高在80%-90%以上。2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白
5、和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000106/L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。3、细菌学检查：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60%-80%。培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。血清免疫学检查：常用对流免疫电
6、泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在90%以上。【诊断】1、疑似病例：有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4月为流行高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。2、临床诊断病例：有流脑流行病学史。临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。3、确诊病例：在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。【鉴别诊断】流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感
7、、其它原因的败血症、各种原因的紫瘢。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。【治疗】流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DlC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。1 .普通型的治疗病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。青霉
8、素G:尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。氯霉素：成年人：2-3gd,儿童40-50mgkgd分次静脉滴注；疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。头抱菌素：首选头抱曲松钠。宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童：2-4gd,分1-2次静脉滴注L2对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇-2gkg,快速静脉滴注，根据病情4-6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。2 .休克型治疗尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或
9、头抱曲松钠，头抱吠腭用法同前，但首剂应加倍。迅速纠正休克：扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人IoOOnIL儿童10-20mlkg,快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5mlkg和低分子右旋糖酎液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000ml之间，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血PH值或C02结合力，用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒。血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山蔗着碱、多巴胺、间羟胺等。肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于
10、纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500鸣/日，儿童剂量为8-10mgkgdo静脉注射,一般不超过3天。3 ,脑膜脑炎型的治疗抗菌素的应用：同上。及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时,保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。4 .混合型的治疗此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。【疗效标准】1、治愈2、好转3、无效第十一章流行性腮腺炎诊疗常规【
11、概述】流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分布，在我国归属于法定丙类传染病，全年均可发病，以冬春季为高峰，多发于儿童，呈散发或流行，在集体儿童机构中可形成暴发流行。临床以唾液腺急性非化脓性肿胀为特征，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。【临床表现】【辅助检查】1、1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性IgM抗体阳性。2、双份血清（间隔24周）IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增高。3、唾液、尿、脑脊液、血中分离到腮腺炎病毒。【诊断】主要依靠流行病学史、腮腺和/或其他唾液腺肿大等特征作出临床诊断，确诊须通过血清学及病原学检查。诊断标准1流行病学史：发病前23周有与流行性腮腺
12、炎患者接触史或当地有本病流行。2症状体征：腮腺或其他唾液腺非化脓性肿胀。含食酸性食物胀痛加剧。剧烈头痛、嗜睡、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液呈非化脓性改变（与其他病毒性脑炎相似）。恶心呕吐、伴中上腹部疼痛与压痛，局部肌紧张。睾丸肿痛（常为单侧）。【治疗】1、一般治疗与对症处理：注意口腔清洁，清淡饮食，忌酸性食物，多饮水保证入量。对高热、头痛、呕吐者给予解热止痛、脱水剂等对症治疗。2、中药治疗：清热解毒，软坚消痛中药制剂口服。局部用药消肿止痛。3、肾上腺皮质激素治疗：主要用于重症或同时伴有脑膜炎或睾丸炎者。【预防】及早隔离患者直至腮肿消退，接触者一般不需检疫，可疑患者应暂时隔离。腮腺炎减毒活疫苗或麻疹一风疹一腮腺炎联合疫苗可对易感人群实行接种。【疗效标准】
