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1、人民医院消毒供应中心一级质控护理质量标准评价表检查日期：检查人员：得分:项目内容与要求分值100分评价方法扣分原因（存在问题）扣分护理管理科室规章制度建全，组织修订专科护理工作流程、岗位职责、操作流程。5一项不符合扣1分质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会有记录。有护理安全管理制度及应急处理预案，定期组织应急演练，有图片及记录。定期进行安全生产检查，并有记录。有护理不良事件主动上报及记录。定期进行安全警示教育学习。人员、环境管理室内布局合理，严格区分四区（污染区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区），各区域标志清晰。5一项不符合扣1分各区环境清洁，物表、清洁用具
2、、空气消毒符合要求，有记录。严格执行消毒供应中心各项管理规定，禁止在科室内吸烟。做到文明礼貌，服务热情周到，语言和蔼，解释问题耐心。各区域人员着装规范，出入各区，按要求着装、换鞋。防护用具齐全，职业防护到位，掌握职业暴露处理及上报流程。掌握岗位职责，完成各班职责，遵守劳动纪律，无脱岗情况。护土长根据需求，弹性排班，人性化管理。管设理备各种仪器、设备专人管理，及时维护，有保养、维修记录。5一项不符合扣1分灭菌器、清洗机、快速生物监测仪、热敏封口机等设备有使用操作流程。设备的检测及验证结果有记录并存档保存。下收质量下收人员做好职业防护，戴口罩、帽子、手套。5一项不符合扣1分下收车、下收箱有“污”标
3、记，为密闭容器。回收、发放物品分车分人进行。账物相符，交接清楚有记录。特殊感染物品应双层黄色塑料袋密封，由CSSD单独回收处理。正确配制和使用消毒剂，每次更换。使用后的下收车、下收箱每次清洁、消毒、擦干备用。工作结束后按六步洗手法洗手。分类、清洗质量清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。10一项不符合扣1分手工清洗流程符合要求，无交叉污染。手工清洗水温是15-30,终末漂洗：用软水、纯化水或蒸馀水对漂洗后的物品进行处理预处理剂、清洗剂、除锈剂、消毒剂配制、使用方法正确，符合相关要求。管腔器械用压力水枪冲洗，可拆卸部分拆开后清洗。超声清洗机、清洗消毒机使用正确，操作符合要求。一项不符合扣1分清
4、洗用具、清洗池每天清洁消毒。日常监测每批次清洗消毒器的物理参数及运转情况，有记录,资料保存时间6个月。按厂家使用说明每年对清洗消毒器进行清洗效果测试、主要性能参数监测，有记录。消毒质量清洗后的器械、器具或物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生部门卫生许可批准的消毒药物进行消毒。10一项不符合扣1分湿热消毒：监测每次消毒的温度与时间或AO值，结果达标有记录。消毒后直接使用的物品湿热消毒290,时间25min或Ao值23000；消毒后继续灭菌处理的湿热温度290C,时间21Inin或AO值2600。75%乙醇或其他消毒剂：（中华人民共和国卫生行
5、业标准ws301-20092009-04-01发布规范第二部分5.4.1P19）含氯消毒液应每次检测浓度，配置使用后消毒液应每日更换。待消毒物品应浸没于消毒液中，时间不少于30min,纯水冲洗30秒。定期监测有记录。酸性电位水消毒：定期监测有记录。每次使用前在出水口测Ph值和有效氯浓度；应先彻底清除物品上的有机物，再进行消毒处理：酸性电位水流动冲洗或浸泡2min,纯水冲洗30秒；每次排放酸水后再排放少量碱性还原电位水或自来水综合。消毒后直接使用的物品每季度进行监测，每次检测35件有代表性的物品。查养量检保质应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具、物品进行检查。10一项不符合扣1分
6、清洗质量不合格的，应重新处理。器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废，有登记。带光源器械应进行绝缘性能等安全性检查。使用医用润滑油进行器械保养。每月至少随机抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量，内容同日常监测，并记录监测结果。包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。组装质量包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，根据需要对拆卸的器械进行组装。20一项不符合扣1分手术器械应摆放在有孔托盘中，盆、碗、盘等器皿应单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣，有盖的器皿应开盖。摆放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开。包内容器开口朝向一致。管腔类
7、物品应盘绕放置，保持管腔通畅。精细器械，锐器等应采取保护措施。灭菌包重量：器械包不超过7公斤，敷料包不超过5公斤。灭菌包体积：预真空压力蒸汽灭菌器不超过30c11)*30cm*50cm纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装，有2层包装材料分2次包装。包外有灭菌化学指示卡，高危险物品灭菌包内还应有包内化学指示物。如透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示卡的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示卡。闭合式包装应使用专用胶带，长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适宜，封包应严密，保持闭合完好性。纸塑袋、纸袋等密封包装宽度应26m,包内器械距包装袋封口处22.5cm。医
8、用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，并符合相关要求。每次使用后应按标准流程进行清洗、消毒、干燥。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏应可识别。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌口期和失效口期，标识应具可追溯性。灭菌质量灭菌器操作方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。新安装、移位、大修按规范执行各项监测。10一项不符合扣1分压力蒸汽灭菌器灭菌前准备符合要求，如预热、进行B-D试验。根据待灭菌物品选择适宜的灭菌程序。使用专用灭菌架或篮筐装载。灭菌包之留有间隙，利于灭
9、菌介质的穿透。材质不相同时，纺织类物品放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。盆、盘、碗类物品斜放：玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品倒立或侧放。依据物品的材质、大小、重量装载，灭菌器装载量符合要求。观察并记录灭菌时温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。灭菌过程的检测符合相关规定，资料保存大于3年。每批次确认灭菌过程是否合格，包内包外化学指示物是否合格，检查有无潮湿、污染。储存放质无菌物品应放入无菌存放区内，分类分架存放，一次性物品应拆去外包装。10一项不符合扣1分物品存放架或柜距地面20cm-25cm,距墙5cmT0cm,距天花板250cm。温度、湿度在正常范围内。灭菌物品放置应固定放置，有标
10、识；按口期顺序放置，无过期。灭菌包外有物品标识、化学指示带、有效日期及签名。发放时，应遵循先进先出的原则。接触无菌物品前应洗手或手消毒。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物应在生物监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。发放记录具有可追溯性。应记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等。清洁用具使用后应清洁消毒、干燥保存。.卜送质量下送车、下送箱有“洁”标记，为密闭容器，车上备用速干手消液。5一项不符合扣1分下送人员着装符合要求，送无菌物品前须洗手。回收、发放物品分车分人进
11、行。发放无菌物品前使用速干手消液消毒双手。账物相符，交接清楚。正确配制和使用消毒剂，每次更换。使用后的下送车、箱每次清洁、消毒、擦干备用。工作结束后按六步洗手法洗手。优质护理医院实行集中管理，进行下收下送服务，按固定路线进行。5一项不符合扣2分下收、下送车洁污分开放置，标识清楚，用后清洁消毒符合要求并有记录。严格执行手卫生物品运送安全，回收、供应及时，满足临床需要。物品交接准确，有交接记录。定期进行满意度调查，有记录。月日年月日整改措施:组长签名：日期：201年追踪整改落实效果评价:复查者签名：复查日期：201黔西南州人民医院CSSD检查保养、包装质量标准评价表（2015年9月制订）项目质量标
12、准内容与要求评价方法查养求检保要清洗质量合格、功能完好1、应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具、物品进行检查。现场查看：抽查5个器械包，一项不符合要求扣2分/件2、清洗质量不合格的，应重新处理。3、器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废，有登记。4、带光源器械应进行绝缘性能等安全性检查。5、使用医用润滑油进行器械保养。组装要求器械组装正确1、包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。现场查看：抽查5件器械2、包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，根据需要对拆卸的器械进行组装。3、手术器械应摆放在有孔托盘中，盆、碗、盘等器皿应单独包
13、装。4、剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣，有盖的器皿应开盖。包，一项不符合要求扣2分/件5、摆放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开。包内容器开口朝向一致。6、管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅。7、精细器械，锐器等应采取保护措施。灭菌包体积、重量符合要求1、灭菌包重量：器械包不超过7公斤，敷料包不超过5公斤。现场查看：抽查5件器械包，一项不符合要求扣2分/件2、灭菌包体积：预真空压力蒸汽灭菌器不超过30cm*30cm*50cm0包装材料、方法符合要求1、纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。现场查看：抽查5件器械包，一项不符合要求扣2分/件2、手术器械采用闭合式包装，有
14、2层包装材料分2次包装。3、包外有灭菌化学指示卡，高危险物品灭菌包内还应有包内化学指示物。如透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示卡的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示卡。4、闭合式包装应使用专用胶带，长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适宜，封包应严密，保持闭合完好性。5、纸塑袋、纸袋等密封包装宽度应26mm,包内器械距包装袋封口处22.5cmO6、医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性利闭合完好性。7、硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，并符合相关要求。每次使用后应按标准流程进行清洗、消毒、干燥。8、硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏应可识别。9、灭菌物品
15、包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期，标识应具可追溯性。黔西南州人民医院CSSD灭菌、储存发放、下送质量标准评价表（2015年9月修订）项目质量标准内容与要求评价方法灭菌要求灭菌过程符合要求，物口口检测无微生物检出1、灭菌器操作方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。现场查看：1、灭菌过程不符合要求，一项扣2分/处。2、抽查5件灭菌后物品作细菌培养，有微生物检出，一一项扣10分/件O2、压力蒸汽灭菌器灭菌前准备符合要求，如预热、进行B-D试验。3、根据待灭菌物品选择适宜的灭菌程序。4、使用专用灭菌架或篮筐装载。灭菌包之留有间隙，利于灭菌介质
16、的穿透。4、材质不相同时，纺织类物品放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。5、盆、盘、碗类物品斜放：玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品倒立或侧放。6、依据物品的材质、大小、重量装载，灭菌器装载量符合要求。7、观察并记录灭菌时温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。8、灭菌过程的检测符合相关规定，资料保存大于3年。9、每批次确认灭菌过程是否合格，包内包外化学指示物是否合格，检查有无潮湿、污建储存、发放要求灭菌物品按口期顺序放置，无过期，储存发放符合要求1、无菌物品应放入无菌存放区内，分类分架存放，一次性物品应拆去外包装。现场查看：1、灭菌物品储存发放不符合要求，一项扣2分/件。2、无菌物品过期存放
17、，扣10分/件。2、物品存放架或柜距地面20CnI-25cm,距墙5cm-10cm,距天花板250cm。温度、湿度在正常范围内。3、物品放置应固定位置，设置标识。4、无菌包外有物品标识、化学指示带、有效日期及签名。5、按日期顺序放置，无过期。6、物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。7、发放时，应遵循先进先出的原则。8、发放时应确认无菌物品的有效性。植入物应在生物监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。9、发放记录具有可追溯性。应记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等。10、清洁用具使用后应清洁消毒、干燥保存。送求下要无菌物品运送安全无破损，无污染，交接无误1、下送车、下送箱有“洁”标记，为密闭容器，车上备用速干手消液。现场查看：一项不符合要求扣1分。2、下送人员着装符合要求，送无菌物品前须洗手。3、回收、发放物品分车分人进行。4、发放无菌物品前使用速干手消液消毒双手。5、账物相符，交接清楚。6、正确配制和使用消毒剂，每次更换。7、使用后的下送车、箱每次清洁、消毒、擦干备用。8、工作结束后按六步洗手法洗手。
