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1、医院介入诊疗管理制度一、分工负责制度（一）实行科主任领导下的分工负责制，科主任负责全面管理工作，副主任协助科主任工作，指定的各业务单位负责人负责日常具体管理工作。（二）科室各下属单位实行责任分工、协同合作的管理方式，各业务工作室之间，各工作岗位之间要明确责任，密切合作，协调一致保证医疗工作任务顺利完成。（三）各业务工作室要根据工作分工的要求，建立相应的管理工作制度和技术操作规范，严格按照规范管理的要求开展业务工作。（四）各岗位工作人员，要各司其职、各尽其责。根据分工明确岗位职责，并按照职责要求从事诊疗工作。二、材料管理制度（一）严格执行材料管理责任制，实行统一领导、专人负责、专项管理的管理办法
2、。（二）各种医用材料的领取、使用要认真按照医院的相关规定执行，要建立材料领用登记本，详细记载材料领取使用情况。要严格核对材料的性能、型号、批号、质量、生产厂家等情况，防止发生错误。（三）实行材料分类管理，植入材料等贵重材料的购进、使用由科主任审批，一般性材料由护士长审批。（四）严格植入类耗材管理，科室要认真执行对植入类耗材的使用的跟踪管理。（五）认真执行各种材料领取的审批制度，科室领导要严格把关，确保各种医用材料能够满足医疗工作需要，同时防止发生浪费现象。（六）加强对材料的保管，防止丢失、损坏、腐蚀等问题发生。（七）每半年对医用材料领用、管理等情况进行一次检查、分析、小节，及时总结经验，查找存
3、在的问题，不断改进工作。三、仪器设备管理制度（一）科内的重要仪器设备的实行专人专项管理，明确管理责任人及工作职责。（二）设备责任人要按相关设备的使用、保管、维护等管理要求进行规范管理，确保仪器设备的安全和正常运行。（）严格按照仪器设备检测维护要求进行定期检修、保养，及时排除各种隐患，延长使用寿命，保证设备质量。（四）建立设备管理档案，及时收集整理各种资料，做到资料健全完好，可随时备查。（五）工作记录完整。要随时细致记载设备使用情况、维护检修情况及发生故障的情况，做到记录完备。（六）对新进设备仪器要及时认真查对核实，认真进行质量检测，保证设备仪器的质量性能良好，资料、配件齐全。（七）及时按设备仪
4、器管理要求，及时进行卫生清理工作，防止因卫生状况不良，影响仪器设备的安全和性能。四、特殊药品管理制度（一）特殊药品管理实行专人专项管理。在科主任指导下，由确定的专业技术人员具体担承工作和管理责任，专管理人员在未经科主任批准的情况下，不得自行把管理工作临时交给他人管理。（二）药品的请领保管应有专人负责，设立登记薄和卡片，按药品的用途分类存放，各有一定的位置（药柜、药架等）。药品标签字迹要清楚，模糊不清着不得使用。（三）每日晨清点药品，及时补充不足药品，保证医疗需要。（四）未经科主任特别批准，任何人不得私自使用和外借特殊药品。（五）严格执行省、市卫生行政部门的相关管理要求，实施特殊药品管理，防止发
5、生霉变、损坏、丢失等问题。（六）坚持经常性的检查，发现问题及时纠正，确保特殊药品的管理安全和治疗需要。五、自查制度（一）坚持自我检查，自我提高，把自查制度作为提高医疗质量的根本性措施。（二）每月至少对医疗质量管理情况进行一次检查，及时纠正质量管理工作中出现的问题，确保医疗安全。（三）自查方式主要为医师个人自查，医师相互检查，上级医师检查，科室主任检查，通过多渠道、多方位的自查活动维护医疗质量不断提高，维护医疗安全。（四）每季度综合分析一次医疗质量状况，对普遍性的问题和重点问题进行专题研究，制定解决措施，不断改进医疗工作。（五）坚持医疗质量讲评制度，对医疗质量自查活动作出客观评价，促使质量水平稳
6、步提高。六、告知制度（一）维护患者正当权益，保护患者利益，尊重患者知情权，客观、科学的推行医疗告知制度，增进医患和谐关系。（二）告知时，坚持科学原则和实事求是的态度，认真、热情的让患者了解有关医疗工作信息，实现明白医疗、清楚看病的管理目标。（三）以口头告知与书面告知相结合的方式开展医疗告知活动，并针对不同对象进行说明，使患者明确告知内容。使患者对介入性手术的必要性、操作步骤、可能发生的危险性进一步了解。积极配合医生开展手术治疗。（四）每半年对告知活动开展情况进行一次小结，不断提高告知工作的艺术水平和技能，加强告知工作的管理。（五）主动征求患者意见，研讨改进告知工作的方法，改进告知工作管理，增进
7、医患和谐关系。七、挡案管理制度（一）对患者医疗的各种信息资料实行档案管理，及时补充相关资料，保证资料的完整、齐全、真实、可靠。（二）认真实行患者医疗资料规范化档案管理，医务人员不得随意对患者的医疗资料进行涂改、变更、抽取、销毁，对发生上述行为者将视情节轻重予以严肃处理。（三）科室确定专人专事医疗档案管理，及时收集、整理、归类、完善档案资料，按时按规定上交入档。（四）凡借阅、复印、调出医疗资料档案者，必须履行医院有关档案管理制度的有关手续。未经批准，未办理有关手续者不得使用档案资料。八、随访制度（一）科室指定专人分管随访工作，对所有术后患者实行随访制度。（二）建立随访情况登记及时记载随访被访问人
8、员的病情恢复、身体健康、后续治疗等情况，及时向科主任或主管医师汇报随访情况。征求对随访结果的处理意见。（三）不定期的组织手术随访结果讨论，但每年组织的讨论不得少于6次，讨论情况应有记录。（四）随访方式以电话随访为主。对个别患者根据需要可实行家访或书信访问调查。（五）及时整理随访结果的处理意见，必要时应向患者反馈随访结果的处理意见，提出有关建议，帮助患者进一步康更。介入诊疗室工作制度一、一般规则（一）严格执行各项规章制度和操作规程.（二）造影设备须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。（三）导管室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁
9、。（四）进入导管室的见习、参观人员，须经有关部门批准。且不得随意在房间内游走和出入。（五）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。（六）在进行手术时，所有工作人员要集中精力、明确责任、加强协作，保证手术顺利开展。（七）术后经治医生负责将病人护送回病房，介入室护士负责清扫整理房间，将各种物品归放原处。并及时消毒介入室，以备后用。（八）介入室资料一般不外借，有特别需要时，须经科主任同意。二、病人入室程序（一）病人术前30分钟，由病房医生送导管室，护士与医生共同核对清点带来的物品，沿病员出入处进入手术间。（二）护士按病历核对手术病员的姓名、床号、住院号、血型、出凝血时间、肝功、肾功、
10、乙肝、IIIV,如使用离子型造影剂，要核对碘试验结果。同时要核对医嘱执行情况，如发生不符，需及时采取措施。（三）急诊手术由医生通知导管室，值班护士做好一切术前准备，病员由医生护送入室。（四）重危抢救病员入室搬运要注意病情变化。三、工作人员入室程序（一）应严格执行无菌技术，与手术无关人员不得进入手术室，如有特殊情况须向科主任报告。（二）进入导管室的工作人员需经工作人员出入处换鞋、更衣，按无菌要求戴好口罩、帽子。（三）非手术用品不得带入手术间，入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟，禁止使用手机。（四）工作人员需要外出时，必须更换外用鞋、外用衣。（五）工作人员离室时，应换
11、下手术衣裤、铅衣、口罩、帽子、鞋等，并放于指定位置。四、参观制度（一）凡来院参观人员，须经医护部及科主任、护士长同意；院内参观者，须经科主任、护士长同意。（二）参观者须严格遵守导管室的各项规章制度。（三）实习医生护士、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作使用机器。（四）参观者均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋、外出时更换外出鞋，穿外出衣。（五）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3CM以上。（六）保持室内清洁、安静，不准吸烟。（七）参观后离开手术间前将参观用物归原位。（八）凡系直系亲属手术，一律不准参观.（九）除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需要医务科批
12、文，方可进入手术室。五、安全制度（一）导管室内的所有设备应有专人负责、保管、保养，使用者必须熟悉各种设备的操作堆积和注意事项，各种抢救设备处于完好的备用状态，发现问题及时与专职维修人员联系。（二）各种易燃剧毒药品由专人保管，定期清点，易燃物品需远离火种、电源。（三）导管室工作人员严格执行各项规章制度，加强职业道德，保证工作顺利安全完成。（四）节假日人员要坚守岗位，负责室内水电、门窗等安全检查，发生意外情况应立即向院内汇报，并及时采取措施。六、清洁制度（一）导管室术间每日晨湿式清扫，包括门、窗、器具、地面、台面、物品的表面等，每周大清扫1次，包括墙角、紫外线灯管、日光灯、墙面等。做到室内无浮沉、
13、无血迹、无各种药液残留。（二）术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。（三）术后彻底清扫，物品归位，抹去器具上的血迹，拖扫地面。特殊感染的病人，术后术间用IoOOmg/L含氯制剂擦拭物品表面、地面。（四）走廊每天拖地2-3次，生活用间除必须生活用具外，不得放有其他物品，保持室内清洁。（五）附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每月彻底大扫除1次。八、设备定期保养与维修制度（一）建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善保管。（二）每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作。（三）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位。（四）暴光时应密切注意各仪表的指示、显
14、示情况，注意有无异常响声。（五）检查床要保持清洁干燥，在血管造影时如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损伤。（六）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。（七）机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗。（八）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理。（九）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台。（+）发现机器故障要及时向科主任汇报。导管介入室医院内感染管理制度一、消毒隔离制度（一）凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使
15、用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。（二）手术器具及物品必须一用一灭菌，并必须经高压蒸汽或高效化学灭菌。（三）各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械是否锋利，钳、镣是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后（有菌器械后清洗），整理包装送去灭菌。（四）无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物，按消毒灭菌日期先后顺序排列，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。（五）无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm0包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化学消毒
16、指示剂以鉴定灭菌效果。（六）无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周过滤并每日测比重，保持在70%75机PVPT应记录使用次数，定期更换（一般80次即须更换）。医务人员手指每月作细菌检测1次，需有据可查。（七）手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，无菌物品生物检测每月1次，需有据可查。（八）每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换安尔碘。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性
17、的患者用后器械单独浸泡。（九）导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。（十）导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。（十一）凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。二、室内空气消毒制度（一）常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。（二）每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。()无菌物品贮存规定1、每天由导管室护士检查无菌物品的存放质量，并且按照使用量补充无菌物品。2、每周由导管室护士长作全面的检查。
18、3、对各种装载无菌物品的盒及物体表面每天清洁、消毒、每周大消毒。4、将无菌物品定位、分类存放，摆放整齐、按时整理补充。5、保持贮存环境的洁净度，定期消毒。(四)一次性无菌医疗用品的使用与管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面工20cm,距墙壁工5cm。4、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等
19、。5、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。8、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。介入诊疗器材管理制度一、必须使用经药品管理部门审批的介入诊疗器材，不得自行采购非审批的诊疗器材。二、严格执行器材采购制度，严格审批程序，不得通过器材谋取不正当利
20、益。三、认真登记介入器材的生产厂家、销售公司、经销人员，查清楚其资质的合法性，保证器材来源可追溯。四、在介入患者的住院病历的手术记录中要留存诊疗器材条码或其他合格证明文件。五、严格禁止重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。六、认真执行国家物价政策，坚持按核定的价格收费，不得私自收费，不得自定收费标准。七、坚决维护良好的医德医风，严禁收受红包、接受患者吃请等不良行为。八、各种仪器、抢救器材专人保管，定位放置，用后放回原处。及时填写运行记录。仪器表面无灰尘、无损害，定期维修保养并做好记录。九、严格执行物品交接班制度，工作人员衣裤、更衣柜的钥匙由专人收发。十、一次性导管材料建立入出库帐册，每月底清点库存。使用时，仔细检查包装有无破损失效，用后及时登记。十一、导管室物品、器材不外借，遇有特殊情况，需要请示科主任、护士长同意。需要时立即返还，以不误本科室使用原则。应设有借物、维修物品登记本。十二、库房应保持阴凉、干燥，通风良好。
