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小额贷款公司筹建申请表一、基本情况（筹）小额贷款公司名称组织形式小额贷款公司性质国有独斐口国有控股口国有参股口民营独资民营合资口外商及港、澳、台商独资口其他拟注册地址注册资本金（万元）其中：国有资本股东人数从业人数拟申请经营地域范围拟申请经营业务范围主营：口兼营：口法定代表人联系电话手机联系人联系电话手机小额贷款公司通讯地址邮编二、股权结构（全体股东）股东名称法人股东成立时间和注册资本自然人股东证件名称及号码出资额（万元）出资比例三、拟任董事、监事及高级管理人员情况姓名拟任职务身份证件名称及号码职称学历学位从事担保或相关工作年限联系电话四、机构设置情况部门名称主要职责负责人联系电话五、其他真实性声明郑重声明，呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。公章:填表日期年月日
