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1、项目代码:附件1顺河回族区区级非物质文化遗产代表性项目申报书项目类别：项目名称：推荐单位：顺河回族区文化和旅游局印制二O二三年月日注意事项注意事项（一）封面及表格中“项目类别”“项目代码”按以下标准填写：民间文学（I）,传统音乐（11）,传统舞蹈（III）,传统戏剧（IV）,曲艺（V）,传统体育、游艺与杂技（VI）,传统美术（VID,传统技艺（VIID,传统医药（IX）,民俗（X）。（二）推荐单位为所属辖区社区或者乡办、产业区，区直有关单位。（三）表格各栏目以仿宋GB-2312小四号字填写，不得扩展。（四）表格内容一律在计算机上操作填写（除签字盖章部分外），填写内容应当真实、准确、简练，凡弄虚
2、作假者，一经发现，取消申报资格。一、项目简介（描述该遗产项目的分布范围、历史沿革、基本内容、传承方式及主体、主要特征、文化意义、社会功能等，不超过600字。）二、项目基本信息项目名称申报地区（“申报单位”专指区直单或单位位，各乡办按申报地填写）列入地方名录情况县（区）级名录名称类别列入时间涉及民族（如涉及多个民族请列举，并根据相关度依次排序，将主要民族列在首位。）基本内容（描述该遗产项目的具体实践方式和表现形式及当前传承情况，不超过400字）分布区域及地理环境（描述该遗产项目的分布信息，所在区域的地理、气候等环境特点。不超过300字。）历史渊源（描述该遗产项目在历史上的流传情况，项目传承的历史
3、应至少追溯至百年或传承三代以上，传承脉络清晰。不超过600字。）主要传承人、传承群体（描述当前与该遗产项目活态传承直接相关的群体和代表性传承人，以及他们的贡献和责任。不超过600字。）代别姓名性别生卒年月学历传承方式学艺时间主要特征（描述该遗产项目核心要素和主要特征。不超过400字。）重要价值（描述该遗产项目在历史、文学、艺术、科学等方面的重大价值，以及当代文化意义和社会功能。不超过400字。）（描述该遗产项目在当前的实践频率和范围、实践者等。不超过400字。）存续状况相（描述该遗产项目传承实践的工具、作品、场所等。不超过400字。）关实物及场所三、建议项目保护单位单位名称法定代表人法人类型口
4、企业法人社会团体法人口事业单位法人口其它（在对应“口”插入“）通讯地址（邮编）统一社会信用代码保护工作专门负责人职务电话（固定电话/移动电话）电子邮箱（请粘贴复印件）法人证书或组织机构证明保护单位有能力承担保护职责的说明（填写该单位与该遗产项目相关代表性传承人的情况；专职从事该遗产项目保护工作的人员情况；用以开展传承、展示活动的场地规模和条件；用以开展保护传承工作的自有资金情况等。不超过500字）保护单位承诺我单位承诺：我单位申请作为区级非物质文化遗产代表性项目保护单位，承诺如实提供所有申报材料，自愿根据有关法律法规的规定承担保护单位职责，接受文化和旅游行政部门的管理监督并定期报告履责情况，并
5、同意区文化和旅游局无偿使用申报材料进行宣传、推广。盖章：年月日四、项目保护计划已采取的保护措施与实现的保护成效（填写该遗产项目列入市级非物质文化遗产代表性项目名录后的情况。不超过500字。）五年保护计划主要内容（填写该遗产项目今后五年的保护计划，应围绕记录、建档、传承、研究、宣传等方面。不超过500字。）五年计划预算编制情况（按年度填写）年度计划实施内容经费投入（万元）预期目标资金来源（万元）保护单位自筹地方（部1）投入保障措施（说明为保障保护计划的实施将采取的各项措施，包括政策、机构、人员、经费等。不超过400字。）（如有在各栏目中未纳入的其它内容，请在此处填写。）备注五、传承人、传承群体同
6、意申报及参与保护工作声明书我们作为该遗产项目主要传承人（传承群体），同意该遗产项目申报区级非物质文化遗产代表性项目，并同意（建议保护单位名称）作为项目保护单位，愿意共同参与该项目的申报以及今后的保护工作。签名或盖章：个人签名并填写单位或住址，单位、群体盖章；须与前述“主要传承人、传承群体”对应。六、专家论证意见专家论证意见区文化和旅游旅局组织相关领域专家进行评审论证，并填写专家对该遗产项目价值、代表性、建议保护单位资质与能力、保护计划的科学性与可行性的论证意见，是否建议推荐申报顺河回族区区级非物质文化遗产代表性项目和保护单位的意见。不超过300字。）参与评审专家签字：年月日评审专家名单姓名年龄
7、专业职称单位联系电话注：参与项目论证的专家人数不少于3人。七、文化和旅游局、（区直单位）审核意见（填写区文化和旅游旅局，区直有关单位是否建议推荐申报顺河回族区区级非物质文化遗产代表性项目名录的意见，不超过200字。）签章:八、授权书授权方（项目保护单位或传承人）作为项目申报区级非物质文化遗产代表性项目申报视频和申报图片的所有人，现将上述申报材料的合法非专用权利授予被授权方顺河回族区文化和旅游局：一、授权内容：项目用于申报区级非物质文化遗产代表性项目的申报视频（包括素材）、申报图片和申报文本。二、授权范围：使用、出版、复制、发行、展览、表演、放映、广播、信息网络传播、摄制、改编、翻译、汇编及其他
8、应当由著作权人享有的权利，并且授权人同意按被授权人采用的任何方式具名。三、授权方式：非专有使用权四、授权使用地域范围：全世界五、授权使用期限：无期限限制六、授权方不得撤销本授权书中授权，也不得因此向被授权方收取任何费用。七、被授权方有权在全世界范围内以任何语言、任何形式及任何手段，包括但不限于数字方式，全部或部分的行使第二条中各项权利。八、被授权方有权在本协议授权范围内将授权转授第三方，允许第三方全部或部分地使用上述资料，但仅限用于非营利的教育或公共宣传等公益性目的。九、授权方承诺授权方担保并声明授权方有完整之权利及授权签署本授权书并保证上述资料作品：1 .不以任何方式违背或侵害第三方的任何权利，包括但不限于著作权、肖像权、名誉权或其他可能导致法律纠纷的情形；2 .不以任何方式违反或侵害任何接触遗产的习俗做法，也不包含任何淫秽、诽谤或破坏名誉的成分；3 .不以任何方式违反中华人民共和国法律、行政法规；不含有国家禁止的内容。授权方对前述保证的真实性承担法律责任，否则因此产生的一切纠纷应由授权方独自解决并承担赔偿责任。给被授权方造成的一切损失（包括但不限于被授权方经济利益的减损及因此支出的律师费、诉讼费、保全费、调查取证费等），授权方均应负责赔偿责任。授权方（盖章）：联系方式：
