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1、项目顺序编号：大厅受理编号：所属资金类别：二中请项目类别：二所属一级学科：所属二级科目：高新技术领域高新技术子领域:龙华区深圳创新“十大行动计划”相关项目配套扶持申请书（2018年）申请单位名称：（盖章）法定代表人：（签名）手机：联系人：联系电话：手机：电子邮箱：传真：单位地址：单位网址：深圳市龙华区科技创新局2018年编制承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市龙华区科技创新专项资金实施细则、各项资助操作规程以及填表说明等规定，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对填写的表格内所有信息及提交的其他申请材料（以下简称“本申请资料”）的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位（人）依法承担相
2、应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法进行审批工作的相关人员公开，非因龙华区科技创新局故意，导致对依法审批或者评审过程中涉及的本申请材料内所载信息泄露的，龙华区科技创新局免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申报项目不存在下列所述的任何情形之一：（1）项目存在知识产权争议或知识产权权属不清；（2）同一项目已获同级政府资助或补助；（3）委托中介机构通过提供虚假材料等方式虚报、冒领、截留、挪用、挤占专项资金（一经发现取消申报资格且5年内不受理资助申请）。4、本单位（人）年度获得本实施细则扶持或激励金额合计超过100万元的,承诺自获得最后一笔资助之日起3年内不得搬离龙华区（实施细则明确规
3、定可在龙华区外的除外）。5、本申请材料仅为申请深圳创新“十大行动计划”相关项目扶持制作并已自行备份，不再要求龙华区科技创新局予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书原件）一、单位基本情况单位名称统一社会信用代码单位地址注册时间注册所在街道注册资本中资外资外资占比实收资本中资外资外资占比经营方式口研究口开发口生产口销售口咨询其他单位基本户开户银行开户户名银行账号单位登记注册类型单位网址单位资质口国家高新技术企业深圳市高新技术企业龙华区高新技术企业口通过软件产品、软件企业评估的企业口通过科技型中小企业评价
4、的企业口国家级孵化载体运营企业口中小微创新100强企业深圳市发展和改革委战略性新兴产业和未来产业名录企业口服务外包企业先进行服务业口工业100强企业服务业100强企业口纳桎100强企业上市企业口拟上市或挂牌企业新三板挂牌企业口中国电子百强企业口中国名牌产品企业口中国驰名商标企业广东省名牌产品企业广东省著名商标企业口市民营领军标杆企业口市民营领军闿干企业口其它单位经营范围（按营业执照）单位主营产品（只写品名）所属主要行业类别门类/大类/中类/小类单位研发及办公面积平方米营销机构数家全年用电量度单位生产用房面积平方米研发机构数家全年用水量吨所在证券交易市场公司上市时间股票代码股权结构主要股东名称（
5、前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（%）二、单位人员情况上年年末从业人员总数参加社保人数留学归国人员数外籍专家人数上年新增高校毕业生其中：女职工数人员结构按工作性质分按学历分按技术职称分行政管理人员博士毕业人数高级职称人数市场营销人员硕士毕业人数中级职称人数研发设计人员本科毕业人数初级职称人数加工制造人员大专毕业人数其他人数其他人数其他人数单位负责人信息人员类型姓名学历证件类型证件号码移动电话法定代表人单位联系人经营负责人研发负责人三、单位财务状况(企业类填报，单位：万元)项目类别上年(2017)年前年(2016)年大前年(2015)年营业收入其中：主营业务收入高新技术产品销售收入新增产品
6、销售收入软件产品及服务收入工业总产值其中：高新技术产品产值自主知识产权产品产值增加值出口总额(万美元)净利润实际上缴国粽总额实际上缴地税总额实际减免税费总额其中：研发加计扣除减免高新技术企业专项减免总资产（资产合计）净资产固定资产总额完成固定资产投资额总负债（负债合计）科研经费全年支出总额三、单位财务状况（事业类填报）序号指标名称上年（2017年）前年（2016年）大前年（2015年）Ol一、年度总收入02（）财政拨款额03（二）生产经营活动收入04（三）科技活动收入05L部、省科技收入062.地方政府科技收入073.政府之外科技收入08（四）其他收入09二、年度总收入增长率IO三、年度总支出
7、11L生产经营活动支出122.科技活动支出133.其他支出14四、年末资产总额15五、年末固定资产原值16L年末科研用房原值172.年末科研设备原值183.其他固定资产原值19六、固定资产增长率20七、科研设备资产增长率21八、年末负债总额22九、年末货币资金余额23十、年末借入款项余额四、单位科研活动情况项目名称截止上年末（2017年末）截止前年末（2016年末）确止大前年末（2015年末）累计发明专利申请数累计实用新型申请数累计外观设计申请数累计拥有有效发明专利授权数累计拥有有效实用新型授权数累计拥有有效外观设计授权数累计发表论文数累计出版科技著作数累计拥有软件著作权数累计拥有IC布图数累
8、计拥有注册商标数累计参编技术标准数（国际/国家/行业）累计发现植物新品种数累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数累计科技奖项（国家级/省级/市级）累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）累计工程中心数量（国家级/省级/市级）累计项目数量（国家级/省级/市级）累计获得国家资助经费金额（万元）累计获得省级资助经费金额（万元）累计获得市级资助经费金额（万元）五、近三年曾获政府资助的情况近三年曾获政府资助的情况项目名称资助部门资助时间资助金额（万元）资助形式项目验收情况验收时间借款偿还情况还款时间六、主要产品情况主要产品情况序号主要产品名称是否具有自主知识产权占企业销售收入总额比例（%）上年度具有自主
9、知识产权产品经营情况产品销售收入万元净利润万元纳税总额万元其中增值税总额万元项目名称起止时间所属主要学科领域配套类别所属关联学科领域完成时所处时段所属高新技术领域所属高新技术子领域项目第一合作单位项目第二合作单位是否有产学研合作项目组总参与人数博士（人）本科（人）硕士（人）本科以下项目联系人传真移动电话电子邮件项目组主要成员（含项目负责人）负责人姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名承担任务承担工作量月主要简历成员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务M%承担任务承担工作量月成员姓名出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名承担任务承担工作量月八
10、、项目简介（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述本课题的目的意义、主要研究开发内容和预期目标。九、项目实施的背景和意义（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述项目所面向的我市经济、社会和科技发展等有效需求，项目的先进性、重要性、必要性、可行性以及在行业发展中的地位和作用；预期实现的经济和社会效益。十、技术发展趋势及国内外发展现状（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述项目相关技术的发展趋势、国内外研究开发、产业化状况、我市相关行业与国内外先进水平的差距、以及知识产权、市场需求情况等。十一、项目主要研究内容（从附件可行性报告中摘录,限1500字之内）概述项目涉及的技术领
11、域、工艺范畴，拟解决的关键技术问题，拟采用的技术原理、技术方法、技术路线以及工艺流程，项目的主要技术创新点，涉及的相关知识产权等。概述L（条款式袅i,限2uu字之内j概述2:（条款加具体内容，限IOoo字之内）十二、项目预期目标（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述在技术进步、工艺创新方面可实现的预期成果，形成的产业前景，培养的技术人才，以及对解决产业发展问题的预期贡献，须有二年期内的可考核技术指标和社会经济效益指标。项目预期成果的表现形式新产品/品种项目执行期内新增的就业人数项目执行期内培养的人才数（博硕士/工程师/技术工人）项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售收入（万元）项
12、目执行期内产生的累计纳税额/带动的资金投入（万元）项目执行期内申请的专利数（发明专利/实用新型/外观设计）项目执行期内发表的论文数（论文总数/SG检索数/日检索数）对经济成果、学术成果、技术成果（基础条件、团队建设、服务能力、服务绩效）进行定量或定性描述：（限200字之内）对经济指标、学术指标、技术指标的详细描述：（限600字之内）十三、项目实施方案（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述实现预期目标所需的组织管理方式、技术实施步骤、科技资源综合利用、成果产业化策略、研发资金的筹集与投入、知识产权和技术标准的对策措施以及特殊行业的许可报批等。十四、现有工作基础和条件（从附件可行性报告中
13、摘录，限1500字之内）申请单位在相关技术领域的已有研发基础、主要研究成果；项目实施具备的支撑条件；申请单位近三年承担的国家、省、市相关科技计划；产学研合作情况等。十五、研究团队（从附件可行性报告中摘录，限150咛之内）1.概述研究团队的规模和结构（年龄、专业、职称等方面的结构、实验技术人员概况等）2.概述项目负责人和核心研究人员的研究背景（工作佛历、主要论文、项目、获奖及专利等十六、计划进度简述项目实施期内不同阶段应该实现的具体目标，包括时间进度安排、技术经济指标、资金使用计划等.目标应该清晰、正确地定性或定量描述。（每半年为一个阶段，原则上以两年为限）阶段起止时间研究内容与预期目标第一阶段
14、（半年）第二阶段（半年）第三阶段（半年）第四阶段（半年）第五阶段（半年）第六阶段（半年）项目名称起止时间程十大行动计划经费支出类别市财政资助申请额国家/助?省资领申请单位自筹经费小计旨计（直接Et用+间接费用）02一、直接费Fj(0304+.+14)博士本科)3项W与（人）（人）本科及以人:(D;设备费上学历占试南设备费攸-L()归科U下比%（3）设隹曲造与和传精材料费其中深圳Fi资助晞瓶嫂湖二费额（万元）)6(蜘财力费其中单位E筹资7差旅费金（万元）d8人2弗樽髓触4E流费项目批准加间IO出版/文献/便:息传播/知识产权事务费11劳务费L2专家咨询费卜jRJ同金额（万7；）进账凫证叮码13人
15、员费14其它支出*展辟翦月1(16+17+18)l鹉位水电Wil全等消耗17管理费用补回b支出18绩效支出拟购主要仪第设备清甲.月号仪器设备筋计数量/单位单介（万元）备注申-青配套金葡（万元）八、项目经费概算（单位：万兀）十九、本单位所附材料清单序号附件名称是否必备材料Ol营业执照复印件或事业单位、民办非企业单位、社会团体登记证书复印件；是02法定代表人身份证复印件及签名样式；是03上年度财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表（注册未满一年的可提供验资报告），本年度最近一个月的会计报表；是04上年度完税证明，本年度最近一个月或季度的完税证明（非事业单位提供）否05深圳创新“十大行动计划”
16、项目立项文件、任务书或合同书，拨款经费进账凭证或相关证明材料。是06申请“深圳市十大基础研究机构”项目时的可行性研究报告。是07上级主管单位出具的中期监理报告（如无，可不提供）。否08项目验收情况证明材料（如无，可不提供）。否9深圳创新“十大行动计划”项目的牵头依托单位在龙华区外的，还应提供以下资料：L牵头单位提供的授权委托书（加盖公章）；2.承诺书（可在龙华区实现项目立项的主要预期成果和效益）；3.项目落地龙华区的实施方案。否10其他材料（如无，可不提供）。否其他说明形式审查人签名：审查时间：注：以上材料验原件存复印件，加盖申请人公章，一式两份，A4纸正反面打印，连续编页码，装订成册（胶装）并加盖骑缝章。.
