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1、医院感染暴发应急预案文件类别全院文件-感染预防与控制文件编号H-G-YA-002制定部门感染管理科发布部门质量管理科生效日期2020年6月16日版本/修订B/O文件总页码12修订日期年月曰1目的规范医院感染暴发事件的应急处置工作，最大限度地减少医院感染暴发事件对医院工作人员、患者、家属、医学生等人员健康造成的危害。2适用范围本预案适用于各临床科室医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。3定义3.1 医院感染：患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院后已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得感染也属于医院感染。3.2 医院感染
2、暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3. 3疑似感染暴发:医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.4医院感染暴发分类3. 4.1某一感染综合症的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上不同类型的感染，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高、手术切口炎症表现等。4. 4.2某一系统疾病的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上同类感染性疾病，如泌尿系统感染或手术切口感染等，但感染的病原体可能不同。5. 4.3某一病原体的暴发：医院内或同一科室
3、内短时间内发生3例以上同种同源的病原菌感染，感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。如MRSA所致的感染流行暴发。4权责6. 1本预案由感染管理科负责制定、修订和解释；4.2相关职责4.2.1院长：医院感染暴发报告管理的第一责任人。4. 2.2感染管理科：医院感染暴发责任报告部门。负责开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责指导医务人员的职业防护及感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。4. 2.3各临床/医技科室：科主任为本科内感染暴发事件报告
4、管理的第一责任人，经治医生为医院感染暴发院内责任报告人。具体负责组织本科室病人或医务人员进行医院感染监督和观察，当监测到本科室符合本预案上述医院感染暴发事件三种类型的医院感染现象时，应按本预案规定的医院感染暴发事件报告程序，向医院感染管理科提出书面报告。同时立即召开科室医院感染管理小组会议，开展医院感染自查工作，并根据医院感染暴发应急处置领导小组安排，配合支持本院应急处置医院感染暴发事件。5. 2.4医务科:传染病责任报告部门。负责立即组织协调相关科室专家确认感染病例、制定诊疗方案，负责预防医疗纠纷等医疗救护等任务，并根据医院感染暴发应急处置专家组的进一步安排，调度全院医疗、医技人员。组织对高
5、危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪；负责信息发布及传染病的报告工作。6. 2.5护理部：负责感染暴发护理方案的制定，督促相关科室落实护理措施、消毒隔离防控措施；负责协助调查医院感染发生原因、标本采集等。6.6.6 药学部与设备科：负责统筹安排感染暴发治疗药品、消毒药品及设备、隔离防护用品及设备等配备；负责检查本院相关物品库存状况，并根据医院感染暴发事件应急领导小组的安排，提供应急药剂、设备或进行紧急采购。6.6.7 总务科：负责现场的清洁消毒、医疗废物处置、医疗秩序的维护等工作。6.6.8 检验科：负责承担感染暴发相关检查工作，建立辅助检查诊断的快速通道；负责做好微生物同源性分析
6、、标本采集与保存、鉴定工作；负责及时将法定传染病的菌毒种送疾病预防控制机构复核、保存。5规程7. 1应急组织体系及职责7.6.6 领导小组及职责组长：院长副组长：分管副院长成员：各有关职能部门及业务科室负责人秘书：感染管理科干事职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。领导小组办公室：设在感染管理科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。7.6.7 技术专家组及职责组长：分管
7、副院长副组长：感染管理科负责人、医务科负责人、护理部负责人成员：总务管理、门诊管理、设备管理等管理人员临床检验、药学、儿科、新生儿科、急诊、产科、妇科、外科、内科、眼科、麻醉科、护理等临床医护专家职责：负责医院感染暴发卫生应急处置技术指导，感染病例医疗救治，预防控制措施建议，以及监督和管理应急处置过程中的安全防护等工作。5.2 监测与预警5. 2.1监测感染管理科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因
8、素实施预防与控制措施。6. 2.2预警当临床科室在七天之内，发现收治的病人中出现符合本预案上述医院感染暴发事件三种类型中其中一种的医院感染现象时；当微生物室在七天之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体时，应视为本院己经进入医院感染暴发事件的预警阶段。5.3 报告5. 3.1医院感染暴发报告程序与时限a.发生上述医院感染暴发事件三种类型中其中一种的医院感染现象的所在临床科室，应由经管医生填写感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即送交医院感染管理人员手上或电话报告感染管理科
9、负责人;如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报院总值班，院总值班报告听班院领导并通知感染管理科。b.微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如耐甲氧西林/苯喋西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)等，立即电话或书面报告医院感染管理科。如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应报院总值班，院总值班报告听班院领导并通知感染管理科。C.在收到医院感染兼职监测医生的书面紧急报告或接到微生物室的电话或当面报告后，感染管理科专职人员
10、应在1小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行电话报告，同时报告分管院领导，并及时向医务科、护理部、药剂科及后勤保障中心进行通报，以利于有关部门及时采取应急处置措施。d.发生预警期情况时临床科室的医院感染监测医生或微生物室人员应按照医院感染的报告程序，在12小时内电话或书面报告医院感染管理科人员。如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应报院总值班，院总值班报告听班院领导并通知感染管理科。6. 3.2医院感染暴发上报程序与时限a.非传染病引起的医院感染暴发由感染管理科及时上报分管领导和院领导，同时医院应填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告上级卫生局和疾控中心。传染病
11、医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，还必须按照中华人民共和国传染病防治法等的规定进行报告。b.我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向上级卫生局及疾病预防控制中心报告：a） 5例以上疑似医院感染暴发；b） 3例以上医院感染暴发。c.我院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向上级卫生局报告，并同时向市疾病预防控制中心报告。a）10例以上的医院感染暴发；b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5.4应急响应5 .4.1应急响应条件各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领
12、导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认后应立即启动应急预案。6 .4.2调查与判断a.感染管理科在监测工作中发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率，对医院感染暴发事件进行确认。b医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。5.4.3查找感染源感染管理科、检验科应对病人、接触
13、者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。5.4.4判断感染的因素对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。5.4.5采取控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着
14、调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：a.对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。b.切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。c.对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。d.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。e.医疗废物按
15、医疗废物管理条例的规定进行处置。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，病人的生活垃圾按医疗废物进行处置，固体垃圾放黄色塑料袋内密封，专人回收，统一集中处置，分泌物、排泄物等非固体垃圾则用消毒剂混匀后双扎口作用2小时后方可倒入污水处理系统。f.在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。5.5应急终止5.5.1终止条件医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除，最后一例医院感染传染病例经过最长潜伏期也无新的病例出现。5.5.2终止程序在医院感染暴发事件应急
16、处置工作基本结束后，应召开医院感染暴发应急领导小组与专家组联席会议，对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，做出预案终止的专业性建议，提交院长决定上报卫生局批准后宣布，并备案。5.6应急后责任追究5.6.1任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。5.6.2落实责任追究：对医院感染暴发的报告和处置实行责任追究制。5.6.3对报告不及时、处置不得力、不配合的科室和个人严肃处理，按相关规定追究责任。6工作流程6.1医院感染暴发报告处置流程（下页接流程图）7标准/依据1.1 1中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国主席令第17号，自2004年12月1日起实施。1.2 医院感染管理办法，
17、卫生部第48号，自2006年9月1日起实施。1.3 医院感染暴发报告及处置管理规范，卫生部国家中医药管理局（2009）第73号，自2009年10月1日起实施。1.4 医院感染监测规范，WS/T3122009,自2009年12月1日起实施。1.5 突发公共卫生事件应急条例，国务院令第376号，自2003年5月9日起实施。8表单附件8.1 H-G-YA-002-A.01医院感染暴发报告及应急处置快速联络通讯表8.2 H-G-YA-002-A.02医院感染暴发报告表8.3 H-G-YA-002-A.03XXXX妇幼保健院医院感染暴发应急预案领导小组人员构成8.4 H-G-YA-002-A.04医院感
18、染暴发应急预案技术专家组人员构成9文件修订记录修订口期修订后版本更改的内容描述10审核批准部门审核/批准签字签署日期办感染管理科部门负责人：英若兰2020年6月16日协办医务科部门负责人：韩光辉2020年6月16日护理部部门负责人：于晓黎2020年6月16日院领导批准院长：张艳丽2020年6月16日附件LH-G-YA-002-A.Ol医院感染暴发报告及应急处置快速联络通讯表科室电话感染管理科医务科护理部总务科设备科药剂科罗庄区卫健委兰山区卫健委市疾控中心备注：节假日行政总值班电话：XXXXXXo附件2：H-G-YA-002-A.02医院感染暴发报告表1 .累计患者数：人；2 .发生感染患者：例
19、。3 .感染病例中：已痊愈出院例；正在治疗例；病危_例；死亡例。4 .疑似或确认病原体：主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：5 .可能感染源：患者（）、医务人员（）、医疗器械（）、医院环境（）、食物（）、药物（）、探视者（）、陪护者（）、感染源不明（）o6 .可能感染途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）。7 .事件原因分析、相关危险因素、主要检测（环境卫生学等）及影像学检查结果：8 .医院感染初步诊断:9 .主要相同临床表现:10 .感染者目前健康状况（可另附纸填写）：IL已采取的处
20、理、控制措施与整改计划:起始时间：年月B科室：附件3H-G-YA-002-A.03XXXX妇幼保健院医院感染暴发应急预案领导小组人员构成职务姓名性别工作单位/职务专业职称组长XXXX妇幼保健院院长儿科学主任医师副组长XXXX妇幼保健院副院长感染病学主任医师成员感染管理科主任护理医学主任护师医务科科长检验医学主任技师护理部主任护理学主任护师门诊部主任药学副主任药师总务科科长总务高级工程师检验科副主任检验医学副主任技师药剂/主任药学主任药师宣传科主任群众文化官员中级职称设备科科长会计学助理会计师附件4：H-G-YA-002-A.04医院感染暴发应急预案技术专家组人员构成职务姓名性别工作单位/职务专
21、业职称组长副院长临床医学主任医师副组长感染管理科主任护理学主任护师医务科科长医学检验主任技师护理部主任护理学主任护师成员总务科副科长医学工程技术高级工程师门诊部主任药学副主任药师检验科副主任医学检验副主任技师药剂科主任药学主任药师设备科副科长会计学助理会计师新生儿科主任临床医学主任医师急诊科主任临床医学副主任医师产科主任临床医学主任医师妇科二区主任临床医学主任医师外科主任临床医学主任医师外科一区副主任临床医学主任医师眼科主任眼科学副主任医师内科主任神经病学主任医师儿科副主任儿科医学主任医师儿科副主任临床医学副主任医师麻醉科副主任麻醉医学副主任医师麻醉科副主任麻醉医学主任医师手术室护士长护理学副主任护师新生儿护士长助理护理学主管护师儿科护士长护理学主管护师产科护士长护理学主管护师心脏中心副主任儿科医学主任医师急诊科护士长护理学主任护师
