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1、消毒产品生产企业卫生许可证变更申请表申请单位XX公司申请日期XX年XX月XX日青岛市卫生健康委员会制填表说明1、申请材料为A4规格纸打印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。2、申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。3、申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。4、申请材料中所有外文译为规范的中文，并有译文附在相应的外文材料之后。5、申请材料一式二份，每页加盖单位公章或盖骑缝章。6、申请材料根据目录顺序排列成册。申请单位XX公司统一社会信用代码O法定代表人及证件号码变更内容O单位名称（）法定代表人（负责人）（）注册地址（）生
2、产地址路名路牌（）生产方式（）生产项目（J）生产类别（）生产工艺（）生产车间布局原内容液体消毒剂现内容液体消毒剂、凝胶消毒剂联系人张XX固定电话接受信息手机号码申请变更理由：XX保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日年月日其它需要说明的问题:变更日期：年月日许可证编号：鲁卫消证字（）第号有效期限：年月日至年月日所附资料（请在所提供资料前的口内打J）: 1.消毒产品生产企业卫生许可证变更申请表； 2.消毒产品生产企业卫生许可证原件及复印件；口3.单位
3、名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名、路牌（非迁移厂址）变更的提供公安或市场监督管理部门等出具的变更情况真实性的证明材料；口4.生产方式、生产项目、生产类别、生产工艺、生产车间布局变更的提供下列材料：4.1 生产场地使用证明（自有房屋提供产权证明，租赁场地提供租赁协议及房屋产权证明）4.2 生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）4.3 3生产工艺及流程图4.4 生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）4.5 质量保证体系文件。（1.消毒产品生产标准操作规程；2.人员岗位责任制度；3.生产人员个人卫生制度；4.设备采购和维护制度；5.卫生质量检验制度；6.留
4、样制度；7.物料采购制度；8.原材料和成品仓储管理制度；9.销售登记制度；10.产品投诉与处理制度；11.不合格产品召回及其处理制度。）4.6 拟生产产品目录4.7 生产环境和生产用水检测报告生产卫生用品和皮肤粘膜消毒剂（用于洗手的皮肤消毒剂除外）的生产企业需提供生产环境检测报告4.8 8消毒产品分装生产企业还需提供：大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书。大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书。大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件。消毒产品卫生安全评价报告复印件。经办人（委托代理人）证明委托人：XX公司经办人（被委托人）：Ox联系电话（手机）：
5、（委托）办理事项：XX事项委托时限：2021年7月1日至2021年7月31日经办人居民身份证复印件（正面）身份证复印件上盖有单位印章 （骑缝）V J1A经办人居民身份证复印件（背面）身份证复印件上盖有单位印章 （骑缝）委托人盖章或签字:行政许可告知承诺书（消毒产品生产企业卫生行政许可（单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址路名路牌、生产地址路名路牌发生改变的）（_生）M号申请人：单位名称：地址：法定代表人：联系方式：委托代理人：证件类型：证件号码：联系方式：行政许可机关：青岛市行政审批服务局联系人：联系方式：行政许可机关的告知按照自由贸易试验区消毒产品生产企业卫生行政许可告知承诺管理办法，本
6、行政许可机关就行政许可事项告知如下：一事项名称消毒产品生产企业卫生行政许可（变更办理）二、设定依据本行政许可事项的依据为：1.中华人民共和国传染病防治法第二十九条第三款规定:生产用于传染病防治的消毒产品的单位和生产用于传染病防治的消毒产品，应当经省级以上人民政府卫生健康行政部门审批。2.消毒管理办法第二十条规定：消毒剂、消毒器械和卫生用品生产企业取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当取得所在地省级卫生健康行政部门发放的卫生许可证，方可从事消毒产品的生产。法律法规规章如有变动的，以现行有效法律法规规章的要求为准。三、许可条件本行政许可事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1 .消毒
7、产品生产企业卫生许可规定第二条规定：在国内从事消毒产品生产、分装的单位和个人，必须按照本规定要求申领消毒产品生产企业卫生许可证（以下简称卫生许可证）。消毒产品生产企业一个生产场所一证，一个集团或公司拥有多个生产场所的，应当分别申请卫生许可证。2 .取得卫生许可证后，单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址路名路牌、生产地址路名路牌发生改变的，应当向省级卫生健康行政部门提出变更申请。3 .消毒产品生产企业卫生许可证在有效期内。4 .变更情况具有真实性。5 .许可申请提交的材料应当符合消毒产品生产企业卫生许可规定的要求。四、应当提交的材料根据许可依据和法定条件，本行政许可事项获得批准，申请人应当提
8、交下列材料：1 .消毒产品生产企业卫生许可证变更申请表（增加统一社会信用代码）；2 .变更情况的有关材料；3 .消毒产品生产企业卫生许可证原件。五、承诺的效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日作出承诺。申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书和符合要求的材料，行政许可机关将当场作出许可决定。申请人不愿承诺或者无法承诺的，行政许可机关将按照一般程序办理行政许可。申请人作出不实承诺的，行政许可机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。六、监督和法律责任4 作出行政许可决定后10个工作日内，行政机关对申请人承诺事项进行现场核查。发现承诺不实的，行政许可机关将依据
9、行政许可法第六十九条有关规定撤销行政许可决定，申请人提交的申请材料不予退回。申请人以欺骗等不正当手段取得行政许可的，三年内不得再次申请本行政许可项目；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。七、诚信管理对申请人作出承诺后，行政机关在核查、日常监管中发现承诺不实的，将在行政许可机关的诚信档案系统留下记录，该申请人在信用修复前不适用告知承诺的审批方式。申请人的承诺申请人自主选择告知承诺方式申请本行政许可事项，并作出下列承诺：（一）所填写的信息真实、准确；（二）已经知晓行政许可机关告知的全部内容；（三）认为自身能满足行政许可机关告知的条件、标准和要求；（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。申请人（委托代理人）:行政许可机关:（签字盖章）（签字盖章）年 月日年月日（一式两份）
