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1、直肠癌复发转移与错配修复蛋白表达的相关性研究许梅海，覃永平，尹家瑜，韦洁勤，卢平明，潘洋洋，申炜。，毛一朴，谯秀逢530022,南宁，广西医科大学第五附属医院(南宁市第一人民医院)放射科，广西南宁530022【摘要】目的:探讨直肠癌复发转移与错配修复蛋白表达的相关性研究。方法：收集我院经病理确诊直肠癌并行根治性手术94例患者的临床、影像及病理学资料。所有经根治性手术的肿瘤标本均采用免疫组化法来检测错配修复(MiSmatChRepair,MMR)蛋白表达,主要包括MLH1、PMS2、MSH2、MSH6,以这4种MMR蛋白中出现13种表达缺失现象为错配修复基因缺失(dMMR),将其作为dMMR组；
2、以4种MMR蛋白均为阳性为错配修复基因健全(PMMR),将其作为削MR组。术后对患者定期(3、6、9、12月)随访，综合影像学、病理学资料将随访过程中出现复发和或转移的患者作为复发转移组，随访截至时无复发和或转移者作为无复发转移组。采用SPSS21.0统计软件，对比分析组间临床基线资料、病理特征的差异，以P005表示差异具有统计学意义。结果：在94例直肠癌根治术标本中,pMMR组有55例(58.5%),dMMR组有39例(41.5%)。PMMR组与dMMR组在出现复发和或转移上差异有统计学意义(p0.05),dMMR组的腹腔及远处转移的比例高于PMMR组。28例出现局部复发及远处转移，66例无
3、局部复发及转移情况。MMR分型与直肠癌复发和或转移存在相关性(P0.05)o结论：MMR蛋白表达情况表达对预测直肠癌复发与转移有提示作用并对临床治疗选择有一定的帮助。关键词直肠癌；复发与转移；错配修复蛋白CorrelationbetweenrecurrenceandmetastasisofrectalcancerandexpressionofmismatchrepairproteinXUMei-hai,QINYong-ping,YINJia-yuWEIJie-qin,LuPing-ming,PAN-Yang-yang,SHENWei,MAOYi-pu,QIAOXiu-fengRadiology
4、Department,theFirstPeople,sHospitalofNanning,Nanning530022,ChinaObjective:Toinvestigatethecorrelationbetweentheexpressionofmismatchrepairproteinandtherecurrenceandmetastasisofrectalcancer.Methods:theclinical,imagingandpathologicaldataof94patientswithrectalcancerconfirmedbypathologyandunderwentradica
5、loperationwerecollected.Theexpressionofmismatchrepair(MMR)proteins,includingMLH1,PMS2,MSH2andMSH6,wasdetectedbyimmunohistochemistryinallthetumorspecimens.OnetothreeofthefourMMRproteinswereregardedasdmmrgroup;AllthefourMMRproteinswerepositive,whichwereregardedasPMMRgroup.Thepatientswerefollowedupregu
6、larly(3,6,9,12months).Accordingtotheimagingandpathologicaldata,thepatientswithrecurrenceormetastasisduringthefollow-upwereregardedastherecurrenceandmetastasisgroup,andthepatientswithoutrecurrenceormetastasisattheendoffollow-upwereregardedasthenonrecurrenceandmetastasisgroup.SPSS21.0statisticalsoftwa
7、rewasusedtoprocessthedata.Thedifferencesofclinicalbaselinedataandpathologicalcharacteristicsbetweenthetwogroupswerecomparedandanalyzed.P0.05showedthatthedifferencewasstatisticallysignificant.Results:among94casesofrectalcancer,55cases(58.5%)wereinPMMRgroupand39cases(41.5%)wereindmmrgroup.Therewassign
8、ificantdifferenceinrecurrenceandmetastasisbetweenPMMRgroupanddmmrgroup(P0.05).TheproportionofabdominalcavityanddistantmetastasisindmmrgroupwashigherthanthatinPMMRgroup.28caseshadlocalrecurrenceanddistantmetastasis,66caseshadnolocalrecurrenceandmetastasis.MMRclassificationwascorrelatedwithrecurrencea
9、ndmetastasisofrectalcancer(P0.05).Conclusion:theexpressionofMMRproteincanbeusedtopredicttherecurrenceandmetastasisofrectalcancer,anditishelpfulforclinicaltreatment.Keywordsrectalcancer;Recurrenceandmetastasis;Mismatchrepairprotein作者简介：许梅海(1981-),女，广西隆安人，硕士研究生，主要从事影像诊断研究,E-mail:,。通讯作者：申炜，E-mail:,o基金项
10、目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(Z-)O直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，经过有效的控制治疗可以减少肝、肺转移等，并有可能延长患者的生命。因此，直肠癌治疗的目的就是减少局部复发及远处转移发生，延长患者生存时间，及时明确疾病进展并制定出针对性治疗方案是临床治疗的关键。近年来研究发现，DNA错配修复蛋白(MYR)的突变或甲基化，是结直肠癌发生的重要机制之一，存在MYR蛋白缺陷的可能影响正常细胞的DNA复制，使其错配修复功能丧失，导致细胞自身突变加快及肿瘤形成。错配修复(MMR)功能缺陷对结直肠癌患者的预后判断及药物疗效的预测有明确的指导意义。在10%-20%的结直肠癌患者中可能会出现错配
11、修复缺陷(dMMR),dMMR可能导致微卫星不稳定性(MSI),这是DNA损伤的一种特殊模式。在一些中晚期直肠癌dMMR表达的患者，对化疗反应可能不敏感，因此检测直肠癌MMR蛋白有指导临床治疗的作用。基于此原因，本研究以免疫组织化学检测法检测直肠癌患者中常见的4种错配修复蛋白（MLH1、PIS2、MSH2、MSH6）的表达情况，并分析其与直肠癌复发转移的关系。1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析广西医科大学第五附属医院2014年01月至2020年09月接受直肠癌根治术的120例原发性宜肠癌患者资料，包括:年龄、性别、肿瘤长径、肿瘤位置（距离肛门外缘长度）、术前及随访截至时直肠癌相关肿瘤标志物
12、（包括CEA、CAI99、CAl25、CA153）、脉管癌栓、淋巴结侵犯、远处转移、血管内皮生长因子（VaSeUlarendothelialgrowthfactor,VEGF）等。术后对所有患者进行随访复查并观察肿瘤和转移情况。对于肿瘤复发和或转移的判定需要结合临床表现、影像学检查、结肠镜、病理学检查等进行综合判断。纳入标准：（D病理检查证实为直肠癌；（2）原发灶均行全直肠系膜根治术，切缘阴性患者；（3）术后均行规律性辅助治疗；（4）临床病理及随访资料完整。排除标准：（1）术前院内接受过放化疗者；（2）合并其他恶性肿瘤及远处转移者；（3）临床资料不完整者等。本研究获得广西医科大学第五附属医院院
13、内医学伦理委员会批准。最后因18例患者失访，6例患者术后影像资料不全，2例患者因直肠癌术后其它并发症比如肠梗阻、感染等死亡，最终有94例患者纳入研究。1.2 方法在我院病例系统中收集所有患者术前相关的临床资料包括有无吸烟史、酗酒史、高血压史、糖尿病史、肿瘤家族史，并在术前及随访过程中均检测直肠癌相关的肿瘤标志物包括CEA、CAI99、CA125.CA153,使用全自动化学发光分析设备以及相应的试剂进行检测，在检测过程中CEA的正常值范围在0-5ngmLCA199正常范围值在0-35Uml,糖类抗原CA125正常范围值在。-37Uml,糖类抗原CA153正常范围值在0-31UmL所检测的结果如果
14、一旦超出如上正常范围值就定为阳性。采用免疫组化法来检测所有手术切除的肿瘤标本的MMR蛋白（MLH1、PMS2、ISH2、MSH6）的表达情况。以4种MMR蛋白中出现13种表达缺失现象为错配修复基因缺失（dMMR）,将其作为dMMR组；以4种MMR蛋白均为阳性为错配修复基因健全（PuMR）,将其作为pMMR组。1.3 术后随访以首次根治手术当天作为随访起点，术后笫1-2年每3个月随访1次，第3年开始每6个月随访1次，随访时肠镜及病理提示局部复发和或影像学检查提示腹腔和或远处转移者随访终止,随访截止时间为2021年Ol月。随访时间为3-76个月，平均随访时间为(19.717.2)个月，随访方式采取
15、门诊或住院复查和电话相结合。综合结合临床表现、影像学检查、组织学或病理学检查的资料,将在随访过程中出现复发和或腹腔、远处转移患者作为复发转移组，而在随访结束无复发或腹腔、远处转移患者作为复发与转移组。1.4 统计学方法采用SPSS21.0统计软件处理数据，计数资料采用例(%)表示，符合正态分布的计量资料以Xs表示,采用独立样本t检验比较两组间的差异。计数资料采用X2检验及频数表资料的两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验来比较两组间的差异。以P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1术后MMR蛋白在直肠癌中表达情况在94例直肠癌根治术标本中，pMMR组有55例(58.5%),dMMR组
16、有39例(41.5%)。2组患者术前临床基线资料见表1及表2。术前肿瘤标志物在两组间差异并无统计学差异。表12组直肠癌患者临床基线资料比较（例）组别年龄（岁）性别CEACA199CA125CA153男女正常升高正常升高正常升高正常升高pMMR65.210.9371852349650555O(n=55)dMMR66.910.9251433632738139O(n=39)tx20.7440.1021.580.950.72产值0.4590.0910.2090330397表22组直肠癌患者临床基线资料比较（例）组别酗酒史吸烟史高血压史糖尿病史肿瘤家族史有无有无有无有无有无pMMR组(n=55)9461
17、0451738649550dMMR组(n=39)534930930534435tx20.230.340.700.0080.00P值0.6350.5600.4030.7761.000注：CEA：癌胚抗原；CAI99：肿瘤相关糖类抗原；CA125：肿瘤相关轴类抗原；CA153：肿瘤相关糖类抗原2.2MUR蛋白表达与直肠癌病理特征关系在截至随访时间内，在94例直肠癌患者中，11例出现局部复发并5例同时出现肝、肺转移，17例出现肝、肺、肾上腺及腹膜腔转移等，其中10例有肝、肺、肾上腺、卵巢结节或肿块手术病理证实为直肠癌转移，7例主要以影像学术前及术后随访对比提示肺、肝、脊柱、腹膜等转移：66例无局部复
18、发及转移情况。将出现局部复发和/或腹腔、远处转移患者作为复发转移组，将术后至截至随访时间内仍无局部复发和/或转移者作为无复发转移组。dMMR组与PMMR组在出现复发与转移上差异有统计学意义(p0.05),dMMR组的腹腔及远处转移的比例高于PuMR组，而在肿瘤最大径、肿瘤位置、淋巴结转移及脉管癌栓、VEGF上并无统计学差异，在T分期上两组均以T4期占比例居多，见表3。表3MMR蛋白表达与直肠癌病理特征关系临床病理特征例数pMMR组(n=55)dMMR组(n=39)2t值P值5cm2116(29.1%)5(12.8%)9cm97(12.7%)2(5.1%)Tl10(0.0%)1(2.6%)T21
19、17(12.7%)4(10.3%)病理T分期3.830.050T3175(9.1%)12(30.8%)T46543(78.2%)22(56.4%)淋巴结转移有3217(30.9%)15(38.5%)0.580.446无6238(69.1%)24(61.5%)有2614(25.5%)12(30.8%)0.320.570脉管癌栓无6841(74.5%)27(69.2%)VEGF阳性4626(47.3%)20(51.3%)0.1470.702阴性4829(52.7%)19(48.7%)复发与转移无6643(78.2%)23(59.0%)2.1380.033局部复发116(10.9%)5(12.8%)
20、腹腔及远处转移176(10.9%)11(28.2%)3讨论随着临床治疗水平的提高，直肠癌患者经治疗后有望出现长期生存或治愈。直肠癌远处转移是导致患者死亡的主要原因，因此，直肠癌的治疗目的是减少局部复发及远处转移。但直肠癌异质性大，不同病人可能会出现不同的肿瘤生物学行为及临床病理特征，部分患者预后生存改善不明显，术后易出现复发和或转移。有研究报道显示，结宜肠癌患者术后5年生存率约为40250%,约30%以上患者因疾病进展危及生命，且研究发现即使处于相同分期的患者有可能出现不同的以后。因此术前、术后对直肠癌患者进行较为准确的预后评估，为临床做到个体化治疗提供帮助。近年来，临床上逐渐认识到MMR在直
21、肠癌的发生发展中发挥着重要的作用，与结直肠癌的发生发展密切相关。研究显示MMR系统主要由4个基因及其编码的蛋白质ULH1、MSH2、MSH6、PMS2组成，并维持细胞中DNA结构完整性和稳定性。MMR系统某种蛋白缺失，可以引起微环境不稳定状态（MSI）,对于II期的直肠癌患者，MSl状态可决定直肠癌发生术后复发的风险率并帮助临床选择辅助治疗的方案，而对于IV期直肠癌患者，MSI状态有助于筛查免疫抑制剂治疗的适用人群。故而，临床上逐渐将检测错配修复蛋白缺失情况作为判定肿瘤状态的一项有效参考指标。本研究结果显示，在94例直肠癌患者的肿瘤组织中，1俯火患者39例（41.5给，高于目前国内外部分研究者
22、既往的研究报道显示15.0%-30.l%c7lo这可能与人种或地域差异导致不同表达有关，也可能与本研究的样本量相对较少造成的选择性偏倚。路敏等就错配修复基因在结直肠癌中的表达及与临床病理特征的关系研究中显示MMR蛋白表达缺失与患者年龄、淋巴结转移情况、肿瘤大小、病理组织学分类及TNM的病理分期等临床病理特征相关。但本研究未发现dMMR与PMUR组在年龄、肿瘤长径、T分期及淋巴结转移、脉管癌栓、VEGF等病理特征差异有统计学意义，但本研究发现dMMR组发生复发、转移的比例高于PMMR组，这也提示MMR的缺失可能会加重肿瘤的恶化，这给临床治疗方式的选择上提供了帮助，因为MMR的缺失对氟尿喀嚏药物不
23、敏感.，这有助于临床在治疗中采取个体化的治疗方案。这也说明错配修复蛋白表达情况对预测宜肠癌复发与转移有提示作用并对临床治疗选择有帮助。本研究的局限性在于：样本量相对较小，后续研究中需要扩大样本量进一步验证；所有的数据目前均来自同一家医院，不具有普遍性，以后需要多中心研究证实研究结果。复发与转移的危险因素相对较多，比如手术方式等，今后研究需要纳入更多的影响因素。参考文献1姚宏伟,张忠涛.腹腔镜直肠癌根治术的热点与未来发展U/CD.中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(1):1-4.薛丽君,康倩,金鹏,等.结肠镜随访对中国林奇综合征错配修复基因突变携带者结肠癌及肠外癌的临床意义.J中华消
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