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社会保险经办业务证明事项告知承诺书（工伤保险类）申请人：身份证件号：办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：口一次性工亡补助金、丧葬补助金申领：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的遗属，参保人已于年月一日死亡。工亡职工供养亲属抚恤金申领：工伤人员（填写姓名）已于年一月日死亡。（填写姓名）与其为关系，依靠工亡职工生前提供主要生活来源。（填写姓名）就读于学校（自年一月至一年月）承诺内容：本人已认真阅读社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。若本次领取待遇出现继承人之间的财产纠纷，由本人自行解决。承诺人签名及手印：身份证件号：与申请人关系：本人/法定监护人（勾选）承诺日期：年月日
