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1、老年股骨粗隆间骨折髓内固定术后植入物周围再骨折相关影响因素分析刘晓宁I鞠阳2肖继龙I房家康I银晓永I张昭军(1.华北医疗健康集团峰峰总医院骨科，2.华北医疗健康集团峰峰总医院内科，河北省邯郸市丛台区溢河北大街28号，056001)第一作者，通讯作者：刘晓宁，联系电话：，Email：o摘要：目的分析老年股骨粗隆间骨折髓内固定术后植入物周围再骨折的相关影响因素，为临床避免同类情况发生提供参考。方法回顾性分析2018年01月至2021年01月收治的老年股骨粗隆间骨折患者相关病历资料及随访资料。依据相关标准，将术后发生内固定周围再骨折的23例归为研究组，随机抽取同时期未发生植入物周围骨折的46例归为对
2、照组。收集老年股骨粗隆间骨折患者一般资料及围手术期相关指标。结果其中观察组男8例，女15例，年龄6192岁，平均(77.3510.33)岁;对照组男116例，女170例，年龄6198岁，平均(78.6110.67)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(p0.05),观察组初次入院资料与再次入院指标比较差异无统计学意义(p0.05)。观察组初次手术时与对照组围手术期相关资料比较，两组间在受伤至手术时间、麻醉方式、手术体位、手术时间、切口长度、术中出血量、术中输血、使用止血药等各方面无统计学差异(p0.05)o骨折类型、内植入类型、尖顶距等各方面无统计学差异(加0.05)o观察组再次手术后与对照组
3、手术术后末次随访HarriS评分无统计学差异(p0.05)。结论老年股骨粗隆间骨折髓内固定术后植入物周围再骨折与初次骨折相比患者一般资料无明显差异，骨折类型、内植入类型、尖顶距是否是再次骨折的危险因素有待进一步探讨。关键词：老年；股骨粗隆间骨折；髓内固定；再骨折Analysisofrelatedfactorsofrefracturearoundimplantafterintramedullaryfixationoffemoralintertrochantericfractureintheelderly1.iuXiaoning1,JuYangXiaoJilong1,FangJiakangl,Yi
4、nXiaoyongl,ZhangZhaojun1(1.OrthopaedicsofFengfengGeneralHospitalofNorthChinaMedicalandHealthGroup,2.InternalmedicineofFengfengGeneralHospitalofNorthChinaMedicalandHealthGroup,Handan,Hebei,056001,China)Abstract:ObjectiveToanalyzetherelatedfactorsofrefracturearoundimplantsafterintramedullaryfixationof
5、intertrochantericfractureintheelderly.MethodsTherelevantmedicalrecordsandfollow-updataofelderlypatientswithintertrochantericfractureoffemuradmittedfromJanuary2018toJanuary2021wereanalyzedretrospectively.Accordingtotherelevantstandards,23casesofrefracturearoundtheinternalfixationoccurredaftertheopera
6、tionwereclassifiedasthestudygroup,and46casesofnofracturearoundtheimplantoccurredatthesametimewererandomlyselectedasthecontrolgroup.Tocollectthegeneraldataandperioperativerelatedindicatorsofelderlypatientswithintertrochantericfractureoffemur.ResultsTherewere8malesand15femalesintheobservationgroup,age
7、dfrom61to92years,withanaverageageof(77.3510.33)years;Inthecontrolgroup,therewere116malesand170females,agedfrom61to98years,withanaverageageof(78.6110.67)years.Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthegeneraldataofthetwogroups(p0.05),andtherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweent
8、hefirstadmissiondataandthereadmissionindicatorsoftheobservationgroup(p0.05).Therewasnostatisticaldifferencebetweentheobservationgroupandthecontrolgroupintermsofthetimefrominjurytooperation,anesthesiamode,operationposition,operationtime,incisionlength,intraoperativebleedingvolume,intraoperativebloodt
9、ransfusion,andtheuseofhemostaticdrugs(p0.05).Therewasnosignificantdifferenceinfracturetype,implanttypeandapicaldistance(p0.05).TherewasnosignificantdifferenceinHarrisscorebetweentheobservationgroupandthecontrolgroupinthelastfollow-upafterreoperation(p0.05).ConclusionThereisnosignificantdifferenceint
10、hegeneralconditionsoftheelderlypatientswithrefracturearoundtheimplantsafterintramedullaryfixationofintertrochantericfracturecomparedwiththeinitialfracture,andwhetherthetypeoffracture,thetypeofimplant,andtheapicaldistancearetheriskfactorsforrefractureneedsfurtherdiscussion.Keywordselderly;Intertrocha
11、ntericfractureoffemur;Intramedullaryfixation;Refracture股骨粗隆间骨折是临床上一种常见的髅部骨折类型，多发于老年群体，严重影响患者的寿命及生活质量。随着PFNA、intertan、PFBN等髓内固定治疗的推广应用，明显提高了股骨粗隆间骨折的治愈率，改善了患者预后。但此类患者多数伴有多种基础疾病，尤其是骨质疏松、肌少症等，这可能导致患者出现摔伤再骨折几率远远高于常人，继而可能会出现内固定周围再骨折，此类患者二次手术的难度大与风险高，患者预后较差，如何降低此类事件的发生是临床一项较为棘手的问题。目前针对股骨粗隆间骨折术后内固定周围再骨折发生的原
12、因仍存在争议,本研究回顾性分析了在我院就诊的股骨粗隆间骨折行髓内固定而且出现植入物周围再骨折的患者资料，希望能够找出与内固定周围再骨折的相关因素，为降低此类事件的发生提供依据。本研究通过医院伦理委员会审议，所有患者都签署了知情同意书自愿参加相关研究。1资料与方法1.1 一般资料收集2018年Ol月至2021年06月收治的老年股骨粗隆间骨折患者相关病历资料及随访资料，同期入院进行治疗的股骨粗隆间骨折患者一共1075人。患者均实施股骨粗隆间骨折PFNA或inlerlan微创内固定术，依据纳入标准及排除标准，将随访期内术后发生内固定周围再骨折的23例归为研究组，随机抽取同期46例术后未发生再骨折的归
13、为对照组。1.2 纳入和排除标准纳入标准：DR、CT等检查明确诊断为股骨粗隆间骨折；新鲜粗隆间骨折；行INTERTan与PFNA等髓内治疗，术后恢复良好，无严重并发症；年龄60岁；临床资料及随访资料完整；生活能够自理者；无严重术后并发症。排除标准：病理性骨折者；陈旧性骨折：伴有其他部位骨折；术后因严重疾病需到其他科室治疗者；术后肢体功能障碍者；随访期内死亡或者资料不全者；术后内固定失效者。1.3 观察指标采集研究对象的所有资料，包括患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、COPD.BMI等术前一般情况，以及骨折类型、内植物类型、手术时间、切口长度、术中出血量等围手术期资料等。比较两组
14、患者术后近期并发症、骨折愈合时间、尖顶距、麟关节HarriS评分等评价手术效果。探讨股骨粗隆间骨折髓内固定术后内固定周围再骨折可能影响因素。1.4 统计学方法采用SPSS19.0进行统计学数据分析，计量资料以均数土标准差表示，采用1检验，计数资料表示为n,采用卡方检验。2结果2.1 一般资料比较观察组患者初次入院资料与对照组入院资料比较，其中观察组男8例，女15例，年龄6192岁，平均(77.3510.33)岁；对照组男116例，女170例，年龄6198岁，平均（78.6110.67）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（夕0.05）（见表1）,观察组初次入院资料与再次入院指标比较差异无统计学
15、意义S0.05）（见表2）。衣1观察组初次手术时与对照组般资料比较观察组对照组P年龄77.35+10.3378.6110.670.642性别（男/女）8/1514/320.715高血压病（是/否）7/1614/321冠心病（是/否）11/1213/330.108糖尿病（是/否）5/189/370.832脑梗死（是/否）4/198/381高脂血症（是/否）5/1811/350.840骨质疏松症（是/否）13/1029/170.601COPD（是/否）6/1713/330.849体重指数（kgm2）21.34.621.75.10.752表2观察组初次手术时与再次手术时般资料比较初次手术再次手术P高
16、血压病（是/否）7/169/140.536冠心病（是/否）11/1213/100.555糖尿病（是/否）5/186/170.730脑梗死（是/否）4/196/170.475高脂血症（是/否）5/187/160.502骨质硫松症（是/否）13/1013/101COPD（是/否）6/177/160.743体重指数（kgm2）21.34.621.1+4.30.3662.2 观察组初次手术时与对照组围手术期相关资料比较两组间在受伤至手术时间、麻醉方式、手术体位、手术时间、切口长度、术中出血量、术中输血、使用止血药等各方面无统计学差异（夕0.05）；骨折类型、内植入类型、尖顶距等无统计学差异（成0.05
17、）（见表3）o表3观察组初次手术时与对照组围手术期相关资料比较观察组对照组P受伤至手术时间2.5+1.92.91.80.832骨折类型稳定型9160.732不稳定型1430内植入类PFNA15310.857型Intertan815麻醉方式（全麻/腰硬联合）10/1317/290.601手术体位（侧卧/仰卧）17/636/100.104手术时间（min）46.515.749.6+16.30.483切口长度（cm）10.3+4.210.6+3.70.796术中出血量（ml）100.540.2113.735.70.170输血（是/否）20/339/70.809尖顶距19.33.1819.72.960
18、.783止血药（是/否）18/541/50.3652.3观察组初次手术后与对照组手术术后骨折愈合时间与末次随访HarriS评分比较观察组初次手术后与对照组手术术后骨折愈合时间与末次随访HarriS评分无统计学差异（p0.05）（见表4）。表4观察组初次手术后与对照组手术术后骨折愈合时间与末次随访Harris评分比较观察组对照组P骨折愈合时间2.81.12.60.90.422末次随访Harris评分85.676.3586.336.280.6833讨论在老年人群中，导致严重功能隙碍的股骨粗隆间骨折是最常见的骨折之一。随着我国人口老龄化，它已成为一个严重的社会健康问题。手术是治疗股骨粗障间骨折的主要
19、方法，包括髓外固定和髓内固定。髓内固定以其内植物失效率低、再次手术的风险低、骨折愈合率高等优点成为股骨粗隆间骨折的首选内固定方式,其中PFNA和TnterTAN是应用最为广泛的两种内固定方式。PFNA的螺旋刀片能够增强在股骨头的抗旋转能力，增加了松质骨结合力，对骨质起加压作用，使骨折端产生满意的加压及足够的钾合力，提高了骨折端的支撑及其稳定，减少股骨头颈部松质骨的丢失。InterTan系统增强了主钉在髓腔内的抗旋转稳定性，最大程度对抗股骨外侧张力，可有效避免主钉插入时外侧壁骨折的发生风险。更加符合股骨近端的生物力学特点，减小了股骨距区应力，有利于骨折愈合，可有效的降低术后头颈塌陷、短缩、内翻等
20、并发症。随着这些内固定在临床的大量应用，术后出现内固定周围再骨折现象病例越来越多，严重影响治疗效果，并且危害患者身体健康及生活质量。由于患者身体条件的进一步衰退，对二次手术后功能的恢复、生存质量及预后带来极大地挑战。因此探讨可能导致老年股骨粗隆间骨折髓内固定术后内固定周围再骨折相关影响因素，为临床进行早期干预，改善预后，成为一项重要的课题。目前针对股骨粗隆间骨折术后内固定周围再骨折发生的原因尚未得到统一意见。LindVaIIE通过对609名股骨粗隆间骨折患者随访5年发现：从第1年到第5年，内固定物周围再骨折率稳步上升，第1年再骨折的发生率从1.6%上升到第5年的9.0%-5,oCameronS
21、adeghi等人通过分析5526名因股骨粗隆间骨折(2009-2014年)接受髓内针手术治疗的患者假体周围骨折发生率为0.49%,他们只探讨了髓内针长度问题对内固定物周围再骨折的影响,而对其他因素未进行深入探讨，ConorKleWen。等发现约2.0%的患者在术后发生假体周围骨折。不同研究者报道再骨折率不一致，可能与研究者观察对象不一致所致。但是我们的患者出现再骨折的发生时间为2个月-35个月，平均19.57.5个月，较相关研究略微偏后，而且26.1%(6人)出现在骨折后1年内，56.5%(13人)发生在骨折后24个月之后，呈现出两极化，再骨折整体发生率为0.8虬我们考虑可能是康复训练或活动时
22、不慎摔伤有关，2年后骨折是因为患者再次意外摔伤有关。滕林等人分析认为再骨折的发生可能与髓内钉的材质、长度、及设计有关。当然也有人认为短钉固定术后再骨折可能性并不高于长钉。我们通过比较两组麻醉方式、手术体位、手术时间、切口长度、术中出血量、输血、止血药的应用等方面，未发现存在统计学差异(p0.05),对于骨折类型、内固定选择、尖顶距这几个被认为是能够影响再骨折发生的因素，同样未发现存在统计学差异(p0.05)o因为研究目标中应用长髓内固定物的人数较少，我们未进一步比较长度在两组间的差异。我们考虑患者内固定周围再骨折可能与初次手术并无必然联系，但摔伤后发生在内植物以远，髓内钉尖端及远端交锁螺钉周围
23、应力集中是主要原因“3。目前相关研究认为年龄、高血压、心脏疾病、呼吸系统疾病、脑血管病、骨质疏松症对老年髅部再骨折具有显著影响凡；药理学研究也发现冠心病、糖尿病用药亦可能增加再骨折风险”2-。之前的相关研究多侧重于对侧髅部再骨折原因分析，而对内植物周围骨折原因探讨相对较少，刘少峥等人认为年龄、未进行术后功能训练、未进行抗骨质疏松治疗是造成老年患者股骨粗隆间骨折PFNA术后内固定周围再骨折的首要独立危险因素，柯文等人认为除了Singh指数、尖顶距、骨折复位质量、外侧壁厚度与再骨折密切相关外，基础疾病也是不稳定老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后内固定物周围再骨折的独立危险因素1。本研究发现,股骨
24、粗隆间骨折后内固定物周围再骨折患者首次术前各项指标与观察期内未发生再骨折的对照组相比，未能证实年龄、骨质疏松症、高血压、糖尿病、脑梗死等因素存在统计学差异，我们考虑患者再次骨折仍归因于意外的发生。与首次骨折时相比，再次骨折患者骨质疏松患病情况无显著差异(p0.05),说明我们对患者术后的抗骨质疏松治疗效果不明显，抗骨质疏松治疗的教育需进一步加强。面血压、脑梗死等患病人数增多，说明人群整体身体状况进一步变差，但两个时间点相关指标无统计学差异。但是没有和同年龄段未骨折人群进行对比，不排除股骨粗隆间骨折人群整体而血压、冠心病、高龄等因素既是初次骨折的危险因素3也是再次骨折的影响因素我们研究对象相对较
25、少，本研究没有区分高血压分级、糖尿病患者血糖控制情况，以及相关疾病治疗药物应用情况，未分析主钉长度问题，在下一步的研究中，需要扩大样本量，完成多中心研究,将进一步细化分级。进一步完善股骨粗隆间骨折患者出院后随访期的资料，以期为股骨粗隆间骨折术后出现再骨折提供更为完善的理论依据。但是术后预防日常生活中的跌倒风险、规范化治疗骨质疏松症对防止内植物周围再骨折非常重要。综上所述,我们认为老年股骨粗隆间骨折髓内固定术后植入物周围再骨折与初次骨折相比患者一般条件无明显差异，骨折类型、内植入类型、尖顶距是否是再次骨折的危险因素需进一步探讨。参考文献1.王伟，杨参，陶勇等.PFNA及InlerTan内固定治疗
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