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门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店申请表填表日期：年月日零售药店名称（公章）法定代表人及联系电话营业执照统一社会信用代码国家医疗保障平台代码营业地址是否连锁企业用房产权性质自有租赁口医疗保障负责人及联系电话职工人数银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号社会保险缴费人数营业面积执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：医保门诊药品种数种供应医保门诊药品种数种经宫范围西药+中成药中药饮片口医疗器械：一类口二类口申请前（上年度）官业额（万兀）
