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1、附件宁夏回族自治区众创空间申报书众创空间名称:联系人：联系电话：电子信箱：运营单位：推荐单位：填报日期：手机:（盖章）（盖章）（盖章）宁夏回族自治区科学技术厅2023年8月填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料。2 .推荐单位是指众创空间所在地市级科技主管部门或国家经开区、国家高新区管委会。3 .众创空间名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用市县（区）行政区专属名称（例如XX市众创空间，XX市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称相同。4 .申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。
2、5 .相关指标解释（1）申报自治区级众创空间的机构，其运营主体须为独立法人。（2）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日期,运营时间指众创空间开始运营的时间。（3）公共服务场地：指众创空间提供给创业者共享的活动场所，包括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配套服务场地。（4）创业团队和企业情况：指截至2023年8月4日，在众创空间内签署协议并实际入驻的创业团队和企业的情况。(5)专业服务人员：指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的众创空间工作人员。(6)创业导师：指接受科技部门、行业协会或众创空间聘任,能对创业团队和企业提供专业化、实践性辅导服务的
3、企业家、投资专家、管理咨询专家。(7)每年组织活动情况：指截至2023年8月4日，众创空间每年组织开展或参与创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动。6 .此申请书将作为认定依据，务必认真填写，填报数据力求真实、准确。承诺书单位（公司）郑重承诺：我单位在申报2023年度自治区级众创空间期间，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任,并承担由此产生的一切后果。填报单位（盖章）单位负责人（签字）：年月日三:赫篦隽众创空间名称成立日期是否具有独立法人资格是否口负责人职务联系电话联系人固定电话手机通讯地址运营主体名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元
4、）注册地址运营主体性质L事业单位口2、企业（国有、民营口）3、高校、院所4、其它请说明众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式机构设置、管理制度等1.服务场地情况众创空间服务场地总面积（f）其中：公共服务场地面积（f）提供创业工位数量（个）2.创业团队和企业情况（截至202384）实际入驻创业团队和企业数量其中创业团队数量每年新注册为企业的数量企业数量3.服务队伍情况众创空间管理服务人员数量其中专职专业服务人员兼专职创业导师数量4.年开展创新创业活动情况（截至202384）每年组织开展或参与创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动情况5.众创空间
5、为创业者提供孵化服务及签约或入驻的专业科技中介机构、公共技术服务平台情况介绍三、服务绩效1.众创空间成功孵化案例（至少2个）重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况2 .在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况3 .在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况4 .众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况四、品牌和文化建设五、发展思路、目标及措施上传附件：一、运营主体资质相关文件：运营主体法人营业执照复印件（加盖公章）；众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件;众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制等管
6、理制度复印件。二、服务场地情况表三、专业服务人员情况表四、创业导师情况表五、累计入驻创业团队情况汇总表六、累计入驻企业情况汇总表七、签约中介机构情况表八、开展创新创业活动情况汇总表服务场地情况表场地地址众创空间总面积(Itf)其中(Itf)产权情况创业团队和企业场地面积公共服务场地面积自有产权受托管理口租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件；2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件;3.租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。专业服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况12345须附：相关学
7、历证明、培训证书等文件复印件。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注123须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；2.创业导师相关资格证书；3.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。累计入驻创业团队情况汇总表序号创业团队名称负责人姓名入驻时间创业团队人员数量是否转化为企业转化为企业注册时间是否迁出迁出时间获得投融资情况是否获得投融资获得时间投融资金额（万元）1是否口是口否口是口否2是否是否是否3口是口否是否是否注：1.本表内填写自众创空间开始运营至2023年8月4日累计与众创空间签约入驻创业团队的相关信息;2.仅截至申报时在众创空间内入驻的创
8、业团队填写“创业团队人员数量工须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。累计入驻企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻团队转化企业情况注册时间入驻时间企业人员数量是否迁出迁出时间获得投融资情况是否由创业团队转化为企业团队名称是否获得投融资获得时间投融费金&)1是否是否口是否2是否是否是否3是否是否是否注：1.本表内填写自众创空间开始运营至2023年8月4日累计与众创空间签约入驻企业的相关信息;2.当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，不作为该众创空间当年新入驻企
9、业；3.由创业团队转化而来的企业，在团队阶段获得的投融资情况不得在企业表中再次填报。须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2 .企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于自治区级众创空间评审”；3 .获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。签约科技中介机构情况表序号中介机构名称中介机构所能提供服务类别签约时间12注：科技中介机构指能够提供技术咨询与辅导服务、融资对接等多元线上线下服务的专业科技服务机构。须附：与科技中介机构签订的服务协议或入驻协议等相关材料。开展创新创业活动情况汇总表序号活动名称活动类型简要概述123须附：活动照片、活动总结（会议纪要）及相关新闻报道材料。
