湖南师大附中2023级新生特异体质调查表.docx

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湖南师大附中2023级新生特异体质调查表姓名性别出生年月学生基本信息现住址(精确到小区)监护人姓名工作单位电话父亲母亲身体情况身体情况简介:特异体质情况:长于异质提求家关特体所要说明:1、特异体质:1)严重疾病如:心脏病、严重常发哮喘、高血压、癫痫等。2)肢体残疾和身体发育畸形(有残疾证需要将残疾证编号写上)。3)严重过敏史。4)心理疾病如:抑郁症、强迫症、携病等。5)其它。2、以上情况属于学校内部摸底,不与升学挂钩。摸底内容学校将严格执行保密管理。请家长如实填写并签字。3、请将此表打印填写好,在分班后军训报到之日上交班主任。家长签字:时间:年月日

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