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赣州市人民医院药物临床试验受理申请表受理编号：受理日期：试验项目试验用药品名称中文名称英文名称注册分类国际多中心研究口是否临床试验分期口1期口11期I11期IV期口其他剂型规格申办单位/CRO联系人/电话/邮箱临床试验预期时间年月至年月试验批件号组长单位病例总数例本机构研究专业本机构预期完成病例数例本机构主要研究者姓名联系电话参加过药物临床试验是口否职务职称是否接受GCP培训口是否项目秘书联系电话主要研究者签名：日期：科室主任意见：签名：日期：机构办公室审核意见：签名：日期：
