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1、附件7收养能力评分表（样本）收养申请人姓名：性别：身份证号：收养申请人姓名：性别：身份证号：项目序号内容及标准分值评估指标与分值评分说明实际得分男女家庭均分一、基本情况（15分）1年龄（5分）（1） 30-40周岁（5分）（2） 41-50周岁（4分）（3）51-60周岁（2分）（4）60周岁以上（0分）查验身份信息2受教育程度（3分）（1）本科（含大专）及以上（3分）（2）高中（含中专）（2分）（3）初中（1分）调查核实（4）未达初中水平（0分）人际沟通和亲和沟通理力：面谈解3(3（1）好（3分）调（2）一般（1-2分）查分）（3）较差（0分）兴趣爱具有积极健康的兴自述好及素趣爱好，在个人素
2、走访4质修养质和修养方面，体交(4现一定的慈爱和共谈分）情能力（04分）熟悉民法典未成年人保护法等二、收养对收养相关规定，认识到通过动机和的收养应以保护被收自述准备5认识养儿童的利益为最核(6(2佳原则，认识到收实分）分）养应当有利于被收养的未成年人的抚养和健康成长。（02分）二、收养动机和准备（6分）6申请原因（1分）（1）因为不育或失独而希望收养孩子，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）（2）已育有子女，喜欢孩子，有能力将被收养人抚养成人，有信心给孩子幸福、慈爱和理解的家庭环境，愿意跟孩子共同成长。（1分）（3）受传统观念
3、影响；一时冲动或受他人收养孩子的影交谈响，对收养相关法律关系不清楚。（0分）（1）夫妻双方都有强烈收养愿望，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充收养准分认识和心理准通过备备，具备养育、家自述7(3庭建设、亲子关系核分）知识。（13分）实（2）单身收养愿望强烈，对被收养人的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病、家庭矛盾等都有充分认识和心理准备，具备养育、家庭建设、亲子关系知识。（12分）无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄差距小于40周岁的，不再进行评估，报告收养登记机关，其中收养三代以内旁系同辈血亲的子女除外。（3）态
4、度摇摆，对收养可能产生的生活、工作、家庭、开支矛盾无充分认识和心理准备。（-30分）三、职业与经济8职业稳定性（2（1）稳定（2分）（2）较稳定（1分）调查核状况（15分）（3）不稳定（0分）实分）（1）月收入减去当地孤儿基本生活费当地最低工资标收入情准（1分，2倍2分，核实况3倍3分，最高5收入9(5分）证分）（2）月收入减去当明地孤儿基本生活费当地最低工资标准（0分）家庭需赡养及抚养的人数与具有劳动力且有收入的人数家庭负的比值：调查10担（2（1）小于1（2分）核分）（2）等于1（1分）实(3)大于1(0分）11收入稳（1）收入水平稳定调查定性（3分）在5年以上（3分）（2）收入水平稳定在
5、3-5年（1分）（3）收入水平稳定在3年以下（0分）核实已参加的社会保险类别有（可多选）：（1）养老保险（1分）（2）医疗保险（1分）社会保（3）失业保险（1调查12障（3分）核分）（4）其他，请说明实（1分）（5）什么都没参加（0分）（已参加的社会保险类别达3种以上的，得3分）13婚姻状态（1分）（1）已婚（1分）（2）未婚、离异或丧偶（0分）调查核实14婚姻满意度（2分）（1）幸福（2分）（2）一般（1分）（3）不满意（0分）自述交谈（1）关系和睦（2四、婚姻家庭（12分）15夫妻关系（2分）分）（2）关系一般（1分）（3）关系紧张（0分）自述调查核实本次婚姻已持续多少年：婚姻稳(1)10
6、年以上(2调查16定性（2分）核分）（2）3-10年（1分）实（3）3年以下（0分）17家庭建设（5分）夫妻对家庭角色定位、矛盾处理方式，家庭情感关系经营的认识、单身的对家庭的理解认识；对原生家庭的感受，对家庭建设的理解、沟通和经营。（05分）交谈（1）健康（6分）（2）有残疾，能正常生活、工作（2分）医院身体健五、健康康（3）有慢性疾病，体检状况18状况对生活、工作影响报告(12(6不大（2分）调查分）分）（4）患有不适合收核养未成年人的传染实性疾病、重度残疾、重大疾病的（报告收养登记机关）19心理健康状况（6分）（1）积极学习心理知识，具备帮助他人心理疏导能力（36分）（2）良好，对亚健康
7、状态有清醒认知，能通过学习自我调节（02分）（3）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、智力残疾（报告收养登记机关）体检测评调查核实（1）有清晰的教育、生活照料、才六、抚育抚育计能培养等计划（2教育划分）调查能力20(2（2）有部分构想（1T(12分）分）解分）（3）无准备（0分）21养育安排（3分）收养后主要由谁负责照顾孩子：（1）申请人亲自养育（3分）（2）家中长辈照顾（1分）（3）由保姆或他人代为照顾（O分）调查T解（1）具备良好教育的能力（言传身教、严慈相济、关心爱护、尊重差异和个教育能性特点、平等尊重、访谈力22（5理解鼓励等方面）T（35分）解分）（2）具备基础教育的能力（12分）（
8、3）没有或无精力顾及（0分）教育安对身心发展规律和交谈23排（2个体差异、家庭教调分）育理念和方法、学校教育的计划等方面的认识和计划。（02分）查现在所住房屋是否核实住房性自有产权：房产24质（2（1）有（2分）证分）（2）无（1分）明（1）大于当地人均收养后居住面积（2分）核实家庭人（2）等于与当地人七、居住25均住房均居住面积相当（1房产状况（8面积（2分）证分）分）（3）低于当地人均明居住面积（0分）住房是否有独立的卫生间和厨房：住房功（1）都有（2分）上门26能（2（2）只有独立的卫核实分）生间或厨房（1分）（3）都没有（0分）被收养人是否有单独的生活空间：（1）有单独的房间，设施齐备
9、安全，活动/睡眠/学习/七、居住居住安阅读环境佳（211状况（827排（2分）核分）分）（2）有单独的房实间，设施相对简陋（1分）（3）无独立房间（0分）1.是否有故意犯罪通过遵纪守行为，判处或者可村居八、道德能判处有期徒刑以和司品行法上刑罚的：法部28情况（1）无（2分）门调(12分）(6（2）有（报告收养查核分）登记机关）实2.是否有参加非法通过组织、邪教组织的：公安（1）无（2分）村居（2）有（报告收养等渠登记机关）道调查核实3,是否有买卖、性侵、虐待或遗弃、非法送养未成年人及其他侵犯未成年人身心健康的：（1）无（2分）（2）有（报告收养登记机关）通过公安村居等渠道调查核实1,是否有持续
10、性、29日常行为（4经常性家庭暴力的：（1）无（2分）（2）有（报告收养走访调S分）登记机关）2.是否有吸毒、酗通过酒、赌博、嫖娼等恶习的：（1）无（2分）（2）有（报告收养登记机关）（3）可能影响抚育的网瘾、烟瘾、个人卫生差等不良习惯（-20分）公安村居等渠道调查核实30信用状况（2分）1.是否有弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的：（1）无（1分）（2）有（报告收养登记机关）调查核实2.是否有不良征信记录：（1）无（1分）（2）有（0分）调查核实九、共同31对待收是否支持收养孩自述生活家养态度子：走访庭成员(2（1）都支持，且了T状况分）解收养后涉及自己解(10的法律权利义务关分
11、）系（12分）（2）都支持，但不了解收养后涉及自己的法律权利义务关系（0分）（3）不支持（报告收养登记机关）身体、心理、智力健康状况：（1）健康（2分）医院（2）虽患病但能完体检健康状全自理（1分）报告32况（2（3）患重病、失能、调查分）半失能，有专人照核料（0分）实（4）需收养申请人长期照料（0分）（5）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病（报告收养登记机关）1.是否有买卖、性侵、虐待或者遗弃、通过非法送养未成年公安人，及其他侵犯未村居成年人身心健康等渠的：道调（1）无（2分）查核品德品（2）有（报告收养实33行（6分）登记机关）2.是否有参加非法组织、邪教组织、故意犯罪行为的：
12、（1）无（2分）（2）有（报告收养登记机关）通过公安村居等渠道调查核实3.是否有持续性、经常性家庭暴力、吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的：（1）无（2分）（2）有（报告收养登记机关）通过公安村居等渠道调查核实1.相处融洽，了解收养形成的法律关系、能支持、帮助收养人提供育儿帮主要近助、临时照护等方交谈十、亲邻34亲属（2面（12分）走分）2.已成年且未共同访关系（3生活的子女持反对分）态度的，收养申请人协调处置情况（O分）邻里关L友善、相处和睦走访35系（1分）调(12.基本无往来、关S分）系一般或有较多纠纷、矛盾（0分）周边环境配套完善，治安环境良好，具有较为成熟的教育机构、卫生医疗机构、公共服
13、务设施等：L较好，环境宜居、安全，有完善的适十一、社居住村宜未成年人成长的走访区环境36（居）环公共活动场所调（5境（5（35分）查分）分）2.一般，无噪音、空气污染危害，有较便利的户外活动场所（1一2分）3.环境较差，配套不完善，户外活动场所受限或环境噪音大、空气污染大，户外活动场所对未成年人存在一定危险（交通、危房、沟渠、水域等）（0分）1.申请收养需特殊照料和持续康复、治疗的病残未成年人，且具备相关养治教康能力的，加10分;2.与被收养人初见有良好默契和互动,言语交流顺畅、有共同饮食及生活习惯，加自述十二、加分项3713分；3.收养申请人双方或一方有走访核适合被收养人成长所需的抚实养、教育、心理等专业知识、资质的，加35分；4.以下三类家庭：失独家庭，因公或见义勇为导致不孕不育家庭，现/退役军人家庭因常年异地服役未孕育家庭,力口5分；5.子女为烈士、因公牺牲家庭，加10分。得分情况（总分110分）分值：匹配组内排序：评估工作人员签名评估时间说明：L评估指标共设十一类36项，总分值IlO分（另附5项加分项），评估分值达到66分为合格，不满66分为不合格。2.收养能力评分表有效期6个月，期间家庭状况有重大变故的，需重新评估。3.收养能力评分表只运用于当前收养登记前的评估，不作他用。
