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1、白银市众创空间申报书众创空间名称：负责人：（签字）运营单位：（公章）推荐单位：（公章）地址：填报时间：白银市科学技术局2021年一、白银市众创空间申请表众创空间名称运营时间运营单位名称注册时间单位性质国有企业口民营企业口大学研究院所口其他（请注明）法人代表联系人电子邮箱联系电话传真通讯地址邮编众创空间类型专业口综合具有相应专业知识、技能管理服务人员数量（人）获得孵化器及众创空间从业人员资格证书人员数量（人）聘请创业导师人数（人）租赁场地租期年限（自有场地不填）（年）公共办公场所面积（m8）可自主支配场地使用面积（固定办公场所11f）入驻团队数（个）入驻小微企业数（家）入驻创业人数（人）运营机构
2、意见本单位自愿参加白银市众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。法人签字：单位盖章：2021年月日属地业务主管部门推荐意见负责人签字：单位盖章：2021年月日二、详细信息（一）专业化众创空间认定申报材料1 .专业化众创空间介绍（建设主体基本情况、专业化众创空间现状）2 .取得成效（总体成效、2个以上成功案例）3 .发展目标和重点任务4 .组织与保障（二）综合性众创空间认定申报材料1 .建设的必要性2 .具备的基础条件（众创空间具有的基础条件设施等）3 .建设和运营目标4 .运营机制（包括运行模式、创业实体准入、财务管理、日常管理服务等）5 .可提供的创新创业服务（包括研
3、发、检测、创业辅导、投融资等服务）6 .组织与保障序号入驻团队名称项目名称团队负责人联系电话备注序号企业名称注册时间注册资金（万元）入驻时间技术领域职工人数（人）大专以上学历人数已申请知识产权产权数量上年营收（万元）备注序号企业名称入驻时间毕业时间技术领域毕业时营业收入（万元）毕业时职工总数毕业时拥有的知识产权数量毕业时是否引入风险投资备注序号附件名称备注1众创空间的法人代码证书（或营业执照）复印件（需加盖公章）2众创空间场地的产权证明（或租赁合同）复印件3众创空间管理人员的学历证书复印件，获得孵化器及众创空间从业人员资格证书复印件4创业导师的聘请证书或协议复印件5聘请众创空间与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业或团队服务的合作协议的复印件6主要在孵企业和团队、毕业企业名单和营业执照复印件（需加盖公章）7申报专业化众创空间，需附专业技术平台或中试基地主要设备清单8众创空间相关管理章程性文件复印件9如设立创业资金，且有投资行为的，需提供相关证明材料复印件10已开展的工作、成功案例及相关影像资料11其他附件材料
