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1、I.不何梦日姓，只恨太匆匆.2小笃人钳过了.永远无法在回到从前:仃些人即使遇到r.永远都无法在一起.这小报足一种划件担心的痛！3 .用个人和仃肖春.何个疗春都仃个故事.每个故竽都“个遣幡.储个Iate都G它的青春美.4方荷说：“可能人总有点什么事.是想忘也忘不了的5 .方荷说：“那时帔我们不说耍,我足多么出远、多么沉卓的字眼啊.我狗只说再欢.谨算应求也处Ifefft抵揍的.一6 .方荷说：“我世得之所以说相机不加怀念.是因为相魁只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛.而怀念如可以杷已经注定的谎百变成取语.7 .农村头布一被巨大的雷击木，Jl径十几米,此时主干上唯的柳条已处在却影中摊去了受光,变5U普
2、普通通了，8 .这些孩子郃很活装与好动，即便吃坂时也都不太老实.不少人抱着内腕从自家出来.演到了一出：9 .石竹冏困草木丰茂,猛舛众多.n-）flll.材人的食物相片来说却籁不上车盛，只是一些租麦饼、野果以及倭子们麻中少量的内食.检测咨询个案登记表咨询点编码*:个人编码*：性别*：口男女出生日期*:年月日（如出生日期不详,实足年龄,年龄单位：口岁月口天）口不详口高中或中专口大专及以上婚姻状况：口未婚口已婚有配偶口离异或丧偶文化程度：口文盲口小学口初中联系电话：求询者来源*:口主动求询口高危人群外展服务转介求询如是转介求询，请选择转介求询机构*:口医院计生机构妇幼机构其他机构主要求询原因（单选）
3、*:口有注射毒品史者口配偶/固定性伴阳性者口商业异性性行为史口非商业非固定异性性行为史男男性行为史口献血浆史口输血/血制品史者口母亲阳性者职业暴露史者手术史者口无高危行为史其他_（请注明）既往是否接受过HIV抗体检测*：口是，HIV抗体阴性口是，HrV抗体不确定本次是否进行HIV抗体筛查检测*：口是本次筛查检测结果是：口HIV抗体待复检如本次筛查检测结果是HIV抗体待复检”：（1）最近是否出现下列结核相关症状（可多选）*：口咳嗽、咳痰持续2周以上口反复咳出的痰中带血口经常容易疲劳或呼吸短促反复发热持续2周以上口无结核相关症状（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：（求询者家长姓名：_身份证号
4、码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口现住地址：省市县口是，HIV抗体阳性口电HlV抗体辘啊反应口是，不知道结果否口否（跳至下一栏）HIV抗体阴性反应口夜间经常出汗口无法解释的体重明显下降口淋巴结肿大口结核病人接触史）名族:乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址：省市县乡（镇、街道）村（门牌号）本次师傅进行梅毒血清抗体检测*：口是，梅毒抗体阴性口是，梅毒抗体阳性口否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：口提供HIV抗体确认检测机构信息口提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息口提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息口提供心理咨询和帮助机构的信息口提供社区美沙酮维持治疗门诊信息提
5、供妇女健康关爱中心信息未提供转介服务口提供CD淋巴细胞检测的机构信息口提供性病诊断治疗机构的信息口提供预防母婴传播干预服务的机构信息口提供结核诊断治疗机构的信息口提供清洁针具交换点（中心）的信息口其它（请说明）咨询员：填表日期：年月日1 .不惜梦打处,只恨太匆匆，2 .中些人错过了，永远无法在问到从前;有些人KP使遇到了,水近都无法在-电,这共都是种刻竹铭心的痛！3 .用个人临仃春音.每个疗春都仃个故事野个故等都“个遣幡碌个Iate都*它的青春关.4方荷说：“可能人总有点什么事.是想忘也忘不了的.”5 .方荷说：“那时帔我们不说耍,我足多么出远、多么沉卓的字眼啊.我狗只说再欢.谨算应求也处If
6、efft抵揍的W方茴说；“我世得之所以说相吼不如怀念.是因为相Jil只能让人在现实而无奈地哀悼伤神.而怀急却可以杷已经注定的谎后变成跟话；7 .在村头有ASi巨大的番击木.-t-R*.此时主干上唯的柳条已经在朝咫中植去了量尤.变例普将通显广.8 .这些殛f都很活泼6好动.即忸吃饭时也都不太老实.不少人抱翁向腕从口家出来.凑到/起.94村周田草木丰茂,依处众多,可守着大山，村人的食物相对来说却停不上丰盛,只是一些租麦饼、野果以及俵子们麻中少M的肉食.备注：*为必填项。I.不惜梦打处,只恨太匆匆,9 .中些人错过了，永远无法在问到从前;有些人KP使遇到了,水近都无法在-电tffi种刻竹铭心的痛！1
7、0 密个人都仃春音.每个疗春都仃个故事.每个故等都“个遣幡.碌个Iate都行它的青春樊.4方荷说：“可能人总有点什么事.是想忘也忘不了的.”11 方荷说：“那时帔我们不说耍,我足多么出远、多么沉卓的字眼啊.我狗只说再欢或算再戏也处Ifefft摸控的6方茴说；“我世得之所以说相魁不如怀念,是因为相魁只能让人在现实面无奈地哀悼伤襦.而怀急即可以杷已经注定的谎后变成取话J12 在村头有截巨大的雷畜木.径十几米.此时主干上唯的脚条已经在朝戢中标去了笠光,变得铸在通通了.13 这线技都很活波6好动.即忸吃饭时也都不太老实.不少人抱疔阳腕从自家圉来.湍到f起.14 石材网圈草木丰茂,依处众多,可守萧火山，
8、村人的食物相对来说却籁不上车盛，只是一些朝宏优、野果以及倭子们麻中少累的肉食.检测咨询个案登记表填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数码1;咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2;咨询点设在性病中心或皮防所，数码3;咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4;咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5;咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6;咨询点设在乡镇卫生院，数码7;咨询点设在美沙酮门诊，数码8;咨询点设在其它机构，数码9。最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、0
9、3。咨询点编号也可按照全国艾滋病检测咨询点名录中的咨询点编号填写。个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。性别：在相应的性别前打V。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活，视
10、为“已婚有配偶”类别。“不详”是指求询者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。在表中相应内容前打L文化程度：在相应的文化程度前打V。文化程度是指求询者最高学历或相当学历。文盲：指不识字或识字很少。小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。联系电话：填写求询者的联系方式。可以是求询者本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋
11、友或单位电话号码。求询者类型：是咨询员根据检测前咨询服务（包括个人危险因素评估）的结果填写。I.不惜梦打处,只恨太匆匆,2 .中些人错过了，永远无法在问到从前;有些人KP使遇到了,水近都无法在-电tffi种刻竹铭心的痛！3 .密个人都仃春音.每个疗春都仃个故事.每个故等都“个遣幡.碌个Iate都行它的青春樊.4方荷说：“可能人总有点什么事.是想忘也忘不了的.”5 .方荷说：“那时帔我们不说耍,我足多么出远、多么沉卓的字眼啊.我狗只说再欢或算再戏也处Ifefft摸控的6方茴说；“我世得之所以说相魁不如怀念,是因为相魁只能让人在现实面无奈地哀悼伤襦.而怀急即可以杷已经注定的谎后变成取话J7 .在村
12、头有截巨大的雷畜木.径十几米.此时主干上唯的脚条已经在朝戢中标去了笠光,变得铸在通通了.8 .这线技都很活波6好动.即忸吃饭时也都不太老实.不少人抱疔阳腕从自家圉来.湍到f起.9 .石材网圈草木丰茂,依处众多,可守萧火山，村人的食物相对来说却籁不上车盛，只是一些朝宏优、野果以及倭子们麻中少累的肉食.有注射毒品史者：包括通过静脉或肌肉等注射毒品者，特别是有过共用注射器经历的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。有非婚异性性行为史者：指有与非婚异性性伴（不包括固定的同居异性）性接触经历的求询者。配偶/固定性伴阳性者：指配偶/固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求询者。有男男性行为史者：
13、指有男性间无保护的肛交或口交经历的求询者。有献血（浆）史者：指献过血/血浆的求询者。有输血/血制品史者：指接受过血或血制品治疗的求询者。母亲阳性者：指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求询者。有职业暴鼻史者：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。有手术史者：指接受过包括口腔、内窥镜等侵入性操作的所有手术的求询者。有性病史者：指既往曾患过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原体感染
14、、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿等病史的求询者，不包括阴道滴虫病、念珠菌性阴道炎和细菌性阴道病等的求询者。其他：主要包括配偶感染情况不清；无法判断怀疑有吸毒史；无法判断/怀疑有非婚性行为。既往是否接受过HIV抗体检测：根据既往实际情况选择。若既往既接受过HIV抗体筛查试验检测，又接受过HIV抗体确认试验检测则应按确认试验结果在相应选项前打V。本次是否进行HlV抗体筛查检测：根据本次实际情况选择。本次筛查检测结果是：如果筛检测结果不能在当日获得，咨询员要在检测结果出来后，填写“本次筛查检测结果”。咨询员要注意检测结果报告单上的个人代码（编号）或姓名要与求询者基本信息中的个人代码（
15、编号）保持一致。如果求询者的筛查检测结果是“HIV抗体阳性反应”，咨询员应要求求询者提供真实姓名、身份证号码、联系电话、现住地址及户籍地址，并填写到相应空白处。求询者姓名：填写求询者的名字，应该和身份证或户口簿上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的求询者还应填写求询者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）,现住地址的填写，原则是指求询者求询当时的居住地，不是户藉所在地址。如有献血（浆）史者不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。户籍地址：指户口所在地地址，至少须详细填写到乡镇（街道）按身份证或户口1 .不惜梦打
16、处,只恨太匆匆，2 .有些人错过了，永远无法在问到从前;有些人KP使遇到了,水近都无法在一起,这共都是种刻竹铭心的痛！3 .用个人都仃?f春,每个疗春播仃个故坪.籽个故等都有个遣恃.碌个Iate都行它的青春关.4方荷说：“可能人总付点什么事.是想忘也忘不了的5 .方荷说：“那时候我们不说耍.我是多么出远、多么沉卓的字眼啊.我狗只说再欢.谨算应欢也处Ifefft抵揍的6方茴说；“我世得之所以说相刻不如怀念,是因为相Jil只能让人在现实面那无奈地哀悼伤痛.而怀急却可以杷已经注定的谎后变成跟话；7 .在村头有锻I，:大的岔击木.内径十几来.此时主干上唯的柳条已经在朝咫中樟去r三)t,变的将并通知r.
17、8 .这线孩f都很活泼与好动,即忸吃饭时也都不太老实.不少人抱疔阳腕从自家圉来.湍到f起.94村周圈草木丰茂,M舛众多,可守薪火山，村人的食物相对来说却柒不上丰盛.只是T祖麦饼、野果Ul及俵子们麻中少量的肉食.上的住址填写。本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。若选择“是”，应在后面空白处填写提供检测前咨询服务的日期。本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。若选择“是”，应在后面空白处填写提供检测后咨询服务的日期。本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料按照所提供服务的实际情况填写。若选择“是”，应在后面空白处填写提供相应宣传材料的份数。本次咨询/检测是否提供安全套：按照所提供服务的实际情况填写。若选择“是”，应在后面空白处填写提供安全套的个数。本次咨询Ztt测后提供如下哪些转介服务：转介服务是指咨询员向求询者提供转介服务机构的名称、地址、联系人和联系方式。如果转介服务机构的类型不在表中所列之内，请在“其它”一项中填写转介服务机构的具体类型。
