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1、多重耐药菌感染管理制度一、纳入医院感染管理的多重耐药菌（MDRO）（-）耐甲氧XX金黄色葡萄球菌（MRSA）o（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）o（三）耐碳X霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）o（四）多重/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。（五）耐碳X霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）o二、多重耐药菌的诊断报告（一）临床科室接诊可疑或明确有感染者，以及免疫力低下或危重患者、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者应及时采集临床标本进行病原学检测，及时发现多重耐药菌感染/定植患者。（二）微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医师
2、或科主任为报告责任人。当发现多重耐药菌感染/定植患者或疑似多重耐药菌医院感染暴发时及时报告医院感染管理办公室。（三）耐药菌监测系统对多重耐药菌检出情况进行实时监控，医院感染管理专职人员定期查询。（四）科室确诊MDRO感染/定植病例后，管床医师或护士应立即向科主任及护士长报告，同时报告医院感染管理办公室。（五）管床医师或护士及时填写XX省立医院多重/泛耐药菌感染报告督查反馈表，发送至医院感染管理专职人员，并做好登记。三、多重耐药菌预防和控制措施（-）医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。（二）严格实施隔离措施：1 .临床科室应当对多重耐药菌感染/定植患者实施隔离措施，首选
3、单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染/定植患者安置在同一病室。不能将多重耐药菌感染/定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口以及免疫功能低下感染患者安置在同一房间。2 .医务人员在实施有可能接触多重耐药菌感染/定植患者的血液、体液的诊疗护理操作时，应当做好手卫生和职业卫生防护。3 .医务人员在实施中心静脉置管、气管切开、留置尿管、放置引流管等操作时，应切实遵守无菌技术操作规程。（三）对收XX重耐药菌感染/定植患者的病室，应当使用专用的物品进行清洁和消毒；对患者经常接触的物体、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。发生或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。（四）临床科
4、室应加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。（五）医院感染管理办公室和临床科室应加强对工作人员的有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的教育和培训，强化工作人员对多重耐药菌医院感染控制工作重要性的认识，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。四、多重耐药菌多部门协作管理（一）微生物室发现多重耐药菌检出率聚集性增高时，应及时报告医院感染管理办公室和相应临床科室。（二）临床科室在诊断多重耐药菌感染/定植患者后，应严格执行多重耐药菌预防和控制措施，防止多重耐药菌院内传播，同时按规定报告医院感染管理办公室。（三）医院感染管理办公室根据临床科室和微生物室的报告，及时到
5、相应科室进行多重耐药菌医院感染防控措施的督导，必要时召开多部门联席会议，共同商定有效防控措施，明确部门职责，并定期追踪督查，确保防控措施的落实。（四）微生物室每季度对全院细菌耐药情况进行监测、分析，报告医院感染管理办公室，由医院感染管理办公室向全院发布监测信息。（五）药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物。（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。五、多重耐药菌管理联席会议（一）多重耐药菌管理联席会议由医院感染管理办公室牵头组织，微生物室、药剂科、相关部门和科室共同商定会议议题，确定会议议程。（二）多重耐药菌管理联席会
6、议原则上每半年召开一次，必要时随时召开。（三）多重耐药菌管理联席会议由分管副院长任总召集人。参会人员主要包括：医务部、院感办、护理部、微生物室、药剂科、后勤服务中心（保洁管理）、多重耐药菌感染防控重点科室（重症监护病房、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、烧伤科等）和其它相关科室负责人。（四）多重耐药菌管理联席会议的议题主要包括下列内容1 .根据多重耐药菌管理有关法律、法规、规章，讨论制定全院的多重耐药菌防控制度。2 .针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定多重耐药菌防控多部门联合干预措施。3 .研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中存在的相关问题。4 .
7、分析、反馈，研究讨论持续改进措施。（五）联席会议形成的决议由医院感染管理办公室提交医院感染管理委员会审议，并督导落实。（六）各部门分工：1 .微生物室负责监测发现多重耐药菌，并及时通知临床科室和医院感染管理办公室。每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况报药剂科。2 .医院感染管理办公室牵头召开多重耐药菌管理联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。并负责对临床科室多重耐药菌病人消毒隔离措施督查。3 .护理部负责调配护理人员并督导消毒隔离措施的落实。4 .医务部负责督导临床医师多重耐药菌防控措施的落实，参与多重耐药菌暴发事件的处理。5 .医院感染管理办公室根据细菌耐药情况，召开相关专家会议讨论暂停使用的抗菌药物，提交药事管理委员会通过。6 .临床科室发现多重耐药菌感染/定植患者及时报告医院感染管理办公室，并落实相应的防控措施。7 .药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物。8 .物业监管办公室负责督查物业人员多重耐药菌防控措施的落实情况。附1多重耐药菌感染监控流程
