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1、手卫生管理制度一、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。二、医院感染管理办公室应当加强对医院医护人员手卫生工作的指导，提高全员手卫生的依从性。三、各临床科室应当严格执行手卫生管理，医护人员必须用清洁的手为患者诊疗；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。四、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。五、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
2、使用固体肥皂时，应当保持清洁、干燥。六、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术X的数量设置，不应当少于手术间的数量；间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。七、医务人员在下列情况下应当洗手：（一）接触患者前。（二）接触患者后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位及摘手套后）。（三）无菌操作前。（四）体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等）。（五）接触患者周围环境后。八、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。
3、（二）出入隔离病房、重症医学科、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后。（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后。（四）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。九、医务人员洗手方法：医务人员应按照正确的六步洗手法，采用流动水洗手,使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触患者的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染患者或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时,禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。十、医务人员进
4、行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十一、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。十二、重症医学科、新生儿病房、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、介入诊疗科等对重点部门应每季度进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。附：医务消毒效医务人员手消毒效果监测流程37培养48h后计数结果：手细菌菌落总数(cfucm2)=平皿上菌落数X采样液稀释倍数/采样面积(C1n2)备注：1 .不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌及其他致病性微生物。2 .母婴同室、新生儿病房及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门氏菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
