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失信人员助卜就医乘坐高铁申请书一、申请人信息姓名：（请填写您的姓名）XX证号：（请填写您的XX证号码）联系方式：（请填写您的联系XX）二、外出原因我因患有（请填写您的疾病名称）需要到（请填写您要前往的城市和医院名称）进行就诊。由于病情紧急，我必须尽快前往医院接受治疗，否则病情可能进一步恶化。三、目的地及出行计划前往的城市：（请填写您要前往的城市名称）医院名称：（请填写您要前往的医院名称）出行日期：（请填写您的出行日期）四、费用支付方式医疗费用及高铁车票的支付方式为（请填写您的支付方式，如现金、银行卡等）。我将自行承担所有费用，保证不会对个人财产造成任何I损失。五、担保人信息此次出行无需担保人提供任何信息或承担任何责任。六、承诺事项我承诺在出行期间严格遵守法律法规，不参与任何违法活动，按时返回并按约定支付所有费用。同时，我会妥善保管好自己的随身物品，防止遗失或被盗。七、签名及日期申请人：（请在此处签名）出行日期：（请填写您的出行日期）
