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1、监督登记号：备案号：建设工程竣工验收备案表工程名称：遵义县档案馆建设单位：遵义县档案局贵州省建设厅制年月日1、建设工程竣工综合验收备案表（备2004-1）（页）2、工程竣工验收报告（备20042）（页）3、工程质量评估报告（备20043）（页）4、工程施工质量验收申请报告（备2004-4）（页）5、工程竣工验收申请报告（备20045）（页）6、房屋建筑工程质量保修书（备2004-6）（页）7、商品房屋住宅工程质量保证书（备2004-7）（页）8、商品房屋住宅工程运用说明书（备20048）（页）9、单位（子单位）工程质量竣工验收记录（施2004-1）（页）10、单位（子单位）工程质量限制资料核查
2、记录（施2004-4）（页）11、单位（子单位）工程平安和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（施2004-3）（页）12、单位（子单位）工程观感检查记录（施2004-14）（页）13、桩基质量验收记录（施2004J0）（页）14、地基质量验收记录（施2004-9）（页）15、地基与基础工程质量验收记录（施2004-6）（页）16、主体工程质量验收记录（施2004-7）（页）17、建筑工程施工平安监督评定书（湘安监统编2004-1）（页）18、建设工程质量监督报告（监2004-6）（页）19、施工许可证（页）20、施工图设计文件审查看法（页）21、公安消防、规划和环保等部门出具的认可文件或准许运
3、用文件（页）22、建筑节能、室内环境检测报告（页）13、法规、规章规定必需供应的其它文件（页）遵义县档案馆工程遵义县建筑工程质量监督站竣工验收备案表建设单位名称遵义县档案局备案日期工程名称遵义县档案馆工程地点龙坑镇桂花桥建筑规模、造价10323平方米、13969000.00万元结构类型框架结构-1+10层工程用途办公楼开工日期2013年4月1日竣工验收日期年月日施工许可证号5221212017030201501施工图审查看法编号：2012第F336号勘察单位名称贵州博翔岩土工程有限公司资质等级乙级设计单位名称遵义市城市规划设计有限公司资质等级乙级施工单位名称贵州钢建工程有限公司资质等级二级监理
4、单位名称重庆华兴工程询问有限公司资质等级甲级共4页第1页工程质量监督机构名称勘察单位看法单位负责人：（签名、公章）年月日单位负责人：设计竣单位看法（签名、公章）年月日工单位负责人：验施工单位收看法（签名、公章）年月日意监理单位负责人：见单位看法（签名、公章）年月日单位负责人：建设单位看法（签名、公章）年月日工程竣工验收备案文件书目1、工程竣工验收报告；2、工程施工许可证；3、施工图设计文件审查看法；4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文
5、件或者准许运用文件；7、施工单位签署的工程质量保修书；8、商品住宅的住宅质量保证书和住宅运用说明书；9、法规、规章规定必需供应的其他文件。备案看法遵义县档案匚程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件o（公章）年月日备案机关负责人备案经办人注：表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他缘由不能备案备案机关处理看法:（公章）遵义县档案馆工程施工质量验收申请报告遵义县档案局（建设单位）：由我公司担当施工的遵义县档案馆工程,现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成.经公司审查，质量限制（保证）资料及其见证取样检等签证手续基本齐全、真实、实物工程分项分部的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95%。依
6、据国家现行建设工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，我公司自评该单位工程的质量等级为合格，为此特请你单位在年月日前组织竣工验收。其单位工程质量综合评定、单位工程质量限制（保证）资料核查记录和单位工程观感质量检验评定表分别见黔质监统编施20045、施20046、施20047表，全部工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。项目经理签字：施工单位法人代表签字：施工单位（章）总监理工程师签字：工程竣工综合验收申请报告遵义县建设工程质量监督站:由我单位建设的遵义县档案馆工程,质量验收合格。依据城市配套的基础设施和公共设施的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格，工程破工
7、综合验收规定的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于年月一日对该工程进行综合验收预验，经整改已合格。为此特请你单位尽快组织竣工综合验收，并确定验收日期。全部工程技术资料及竣工综合验收要求具备的文件已按有关规定整理成册，随报告送来核查。建设单位负责人签字：建设单位（章）总监理工程签字:建设工程竣工验收报告工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位：靖州县建设局设计单位：湖南省建筑材料探讨院施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司一怀化市建设工程质量监督站制工程竣工验收报告靖州县建筑工程质量监螫站（备案机关）：我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工
8、程，由勘察，湖南省建筑材料探讨设计院设计,衡阳市禹班建次工程有限责任公司施工,怀化监理公司遁州分公司监理。依据施工图设计文件，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度1450米，总造价91.0万元。该工程于2009年3月10日开工,2009年9月27日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会），建设单位刘道贵同志担当验收组长（主任），其验收状况报告如下：一、执行基本建设程序状况：序号程序内容执行程序状况1有无可行性探讨报告及立项审批文件、规划许可证等有2地质勘察报告、施工设计图纸（含变更）是否齐全，有无施工图设计文件审查意齐全3有无施工、监理中标
9、通知及其合同和施工许可证等有4在工程施工中，参建各方是否尽职尽责完成合同约定的内容要求参建各方能尽职尽责完成合同约定的内容要求5其他：共4页第2页二、该单位工程质量的总体评价：验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约状况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设制性标准的状况，批阅了这些参建单位供应的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：1、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国建设工程质量管理条例规定的基本建设程序；2、依据勘察、设计、施工、监理单位
10、所担当的任务与其单位的资质、现场执业人员的资格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务看法等状况综合评价：勘察单位的质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高/较高/低；设计单位的质量行为端正/较端正/不端正；工程管理水平高/较高/低，监理单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低。3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量限制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共3个分部（子分部）工程，其质量限制（保证）资料和平安、
11、功能检验测试报告等齐全/基本齐全/欠齐全；符合/基本符合/欠符合规范要求；主要运用功能抽查符合/基本符合/欠符合规定要求，观感质量好/一般/差；按规定须要公安、消防、环保部门出具的准许运用文件也已办理。依据国家建设工程施工质量检验统一标准GB50300-2001的规定要求，同意该单位（子单位）工程竣工验收。该单位（子单位）工程的质量限制（保证）资料核查记录、平安和功能检验资料核查及功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的怀质监统编施20042、施2004-3、施2004-4和施20041表、共4页第3页三、参与竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份状况如下表：参
12、与单位名称姓名职务/职称参与单位名称姓名职务/职称验收组(委员会)成员身份情况工作单位姓名职务/职称工作单位姓名职务/职称注：1、聘请专家姓名：2、监督站监督竣工验收的人员姓名：抄报：监督站建设单位(章)年月日共4页第4页建设工程质量监督报告湘质监统编监200412目录：1、工程基本状况表2、工程质量评价表3、监督结论及文字说明4、其他材料工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段监督登记号：2009-02监督单位：靖州县建设工程安全监督站20年月日工程基本情况共4页第2页工程名称靖州县污水处理设施建设管网工程结构类型及层数管道敷设工程地址污水处理厂大桥头中途挖开泵站工程类型工程开工时间
13、2009年3月10日竣工验收时间2009年9月27日工程施工许可证号工程规划许可证号监督登记号单位名称法人代表项目负费人联系电话联系电话建设单位靖州县建设局姚祖品周承勘察单位设计单位湖南省建筑材料探讨设计院监理单位怀化监理公司靖州分公司施工单位衡阳市禹班建设工程有限责任公司何桔华刘华林项目监督人员姓名专业证件号码监督工程师谭文杰监督组成员陈新康实施质量监督起止时间：工程质:HIJ三i:评价表工程规模91.O万元工程竣工技术资料核查看法各责任主体质量行为及责任制检查状况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测情况施工过程出现的质量问题的整改情况工程竣工验收的情况对工程质量缺陷的处理看法监督
14、结论及文字说明项目监督组看法：项目监督组成员签字：项目监督工程师签字：年月曰建设工程质量监督机构审核看法：单位公章年月曰备注：注：监督结论及文字说明，应依据监督状况明确该工程具备备案条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件的，要说明缘由；具备或基本具备备案条件的，其质量等级核定仍按国家现行质量检验评定标准实行。湘安监统编20041建筑工程施工平安监督评定书证书编号：监督编号：2009-05工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段建设单位：靖州县建设局施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司项目经理：刘华林安全员：阳伟湖南省建筑工程平安监督站制怀化市建筑工程平安监督站复制填写
15、说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由平安监督机构对平安生产、文明施工状况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由平安监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由平安监督机构填写。三、平安监督机构、施工单位应将几个阶段各次平安评价的“建筑施工平安检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评看法、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无平安事故及平安事故状况、工程项目平安生产责任制及平安管理目标的落实状况、文明施工状况、综合评定等级结论等。对突出方面着重表述。I程概况工程名称靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
16、iXh=jjtfr地上层结构层数JjL-rB地卜层建设单位靖州县建设局建筑面积工程造价M291.00万元工程地点大桥头泵站污水处理厂后段项目经理姓名刘华林证书号施工单位衡阳市禹班建设工程有限责任公司平安员姓名阳伟证书号1010480026监理单位怀化监理公司靖州分公司施工许可证号怀13433030200902140202开工日期2009年3月10日竣工日期2009年9月30日施工单位自评序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分12345各次检查平均得分事P中文明施工平均得分自评等级施工单位自评看法（公章）年月日监理单位看法（公章）年月日建设单彳（公章）立
17、看法年月曰事故情况时间事故类别伤亡状况干脆经济损失经办人安监开工前条件审查时间参与审查人员基本状况结论靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工 程湘质监 统编监 2004机构各次检查记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分竣工评定结论评定等级：（公章）安监员监督站（签字）负责人：年月日质量评价报告靖州县污水处理设施建设管网工程竣工验收组（委员会去受增州县建设局（建设单位）托付监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任公司承包施工的靖州县污水处理设施建设管同工程第四标段，自2009年3月建日开以来,我单位依据该工程的监理规划，对工程的
18、实体质量实行了旁站、巡察和平行检查等形式进行监理；对主要建筑材料、构配件和磴、砂浆等均实行了见证取样送检；并依据国家强制性标准或操作工艺，对分部分项工程或工序刚好进行了验收签认，现依据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评。在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）的质量等级可达到合格其单位工程质量综合评定表、单位工程质量限制（保证）资料核查记录、单位工程观感质量检验评定表、单位工程平安和功能检验资料核查及主要功能抽查记录分别见湘质监统编施2004-5、施2004-6、施2
19、004-7和施2004-8表。注：甩项分部分项工程如下：总监理工程师签字：年月日监理单位法人代表签字:年月日监理单位（章）年月日单位工程质量综合评定表湘质监统编 施 20045施工单位：结构类型：层项次项目施工企业自评状况监理（建设）单位评价情况1分项工程质量评定汇总地基与基础共分项，优良率%;主体共分项，优良率%;楼地面分分项，优良率,门窗共分项，优良率;建筑幕墙共分项，优良率%，装修共分项，优良率;屋面共分项，优良率;暖卫燃气共分项，优良率;电气（强电）安装共分项，优良率;自动限制（弱电）共分项，优良率;通风空调共分项，优良率%;电气安装共分项，优良率。2分部工程质量评定汇总共3分部，其中
20、优良3分部，优良率100%；主体分部质量等级：合格装修分部质量等级：安装主要分部质量等级：合格3安全、功能检验测试报告地基、基础份符合要求份主体结构份符合要求份重要设备份符合要求份4质量限制（保证）资料核查共4项，其中符合要求4项，经鉴定符合要求4项5主要运用功能检查结果共检查2项，符合要求2项，经返工处理符合要求项6观感质量评定应得：分实得：分得分率：应得：分实得：分得分率：%7自评等级：企业技术负责人：企业经理：施工企业（公章）年月日评价等级;总监理工程师：监理（建设）单位法人代表：监理（建设）单位（章）年月日注：除地基基岫及主体分部工程外，其它分部和分q工程的质量验收记录，可采纳湘质监统
21、编施200413单位工程质量限制（保证）资料核查记录湘质监统编 施 20046及施200412表的格式。施工单位:工程名称:序号项目资料文件名称份数检验批数施工企业审查状况监理（建设）单位核查状况1建筑图纸会审、变更设计及洽商记录2工程定位测量、放线、沉降观测记录3钢材出厂质量证明书见证取样送检书现场抽样试验报告4水泥出厂试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告5e协作比试验报告预井砂站试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告6砂浆协作比试验报告见证取样送检书现场抽样试殴报告7科出厂试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告8防水材料出厂试验报告见证取样送检书现场材料抽样试验报告现场磴、砂浆抽样试验报
22、告9焊接见证取样试验报告现场焊接抽样试验报告焊剂煤条出厂试骐报告焊工上岗证及施焊接记录10构件生产工艺试殴资料现场静载检测试验报告11地基触探试验记录12基桩硅、钢筋见证取样送检书磴、钢筋试酷报告静荷骤试验报告动测检验报告钻芯取样试验报告13隐藏工程验收记录14磴、大型构件吊装、新材林新工艺看工记录15地基基础、主体结构检验及见证检测文件16分项、分部工程质量验收记录17单位工程竣工质量殴收记录18工程质量事故及事故调查处理文件192021湘质监统编续表施20046工程名称：施工单位：序号项目资料文件名称份数施工企业审查状况监理（建设）单位核查状况1暖图纸会审、变更设计及洽商记录2卫材料、配件
23、出厂质量证明书及进场检验报告3与管道、设备强度试验、严密性见证试验记录燃及监督抽检报告4气隐版工程验收记录5系统清洗、海水、通水、通球见证试改记录及监督抽检报告6施工记录7分项、分部工程验收记录81图纸会审、变更设计及洽商记录2材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告3电设备调试见证记录4绝缘接地、电阻泅试见证记录及监督抽检报告5fitm程验收皿6气工记录7分项、分部工程舱收记录81图纸会审、变更设计及洽商记录2通原材料出厂质量证明书及进场检验报告3风管道试验及调试检流见证记录4与做藏工程验收记录5空it工记录6调分项、分部工程验收记录71图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质证明书及开箱检验
24、见证记录3电做藏工程验收记录4旅工记录5接地、绝缘电阻测试见证记录6梯负荷试验、平安装置检查见证记录7分项、分部工程舱收记录8施皿审电企业JI2业审查看法：1：企业（章）当工程师：年月日监理（建设）单位核查看法：核查人：监理（建设）单位（章）项目总监理工程师：年月日注：本表适用于工业与民用建筑安装工程，有转别笑求的工程，可据实增加检查项目；本表所列资料文件应齐全、无缺事、漏项、内容符合有关规篦和转地规定的要求；试（检）险报告或记录书内容应齐全、精确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和上章：表内出厂质量证明书按进场同一批炉、偏）号为一份；试验报告及见证取样送
25、检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系然或每个回路普工艺各为一份；验收舟法、记录等按同一个验收批为一份；脸收批数栏内的质量说明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的姐数计算.单位工程安全和功能质监统编施20048检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称：施工单位：I序I项目I资料文件名称监理（建设）验收组（委员I号数核查看法会）抽杳结果1建筑屋面淋水试验记录2地下室防水效果检查记录3有防水要求房间蓄水试验记录4建筑物垂直度、标高、全高测量记录5抽气（风）道检查记录6箱墙及外窗气密性、水密性、耐风压检费报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9防护栏杆及外窗台高度检查
26、记录101暖卫与燃气给水管道通水试验记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生舞具清水试验记录4消防管道、燃气管道压力试验记录5排水干管通球试验记录61电气照明全负荷试验记录2大型灯具坚固性试验记录3避接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录51通风空窗通风、空调系统试运行记录2风量、温度测记录31电梯电梯运行记录2电梯平安装置检测报告监理（建设）单位检果结论：检查人员签名：监理（建设）单位（章）年月日验收组（委员会）抽查结论：抽查人员签名：验收组（委员会）组长（主任）签名：年月日注：1、检查看法及结论由监理（建设）单位填写，属非合同内工程的功能检查学目；应填当“无R属合同内工程的功能检交货目，应填写其检查疱困，是全数检验测试，还是按规定抽查检验测试。2、抽查结果及结论由验收组（委员会）填写，抽查货目由验收组（委员会）育确定.湘质监统编施20042
