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（公章）知识产权质押贷款风险资助申请表申请单位:借款单位：联系人：联系电话：填报日期：年市场监督管理局（知识产权局）一、基本情况请位况申单情申请单位名称统一社会信用代码注册地址注册时间通信地址负责人联系方式联系人联系方式借款人情况借款单位名称统一社会信用代码法定代表人注册地址联系人联系电话所属行业口农、林、牧、渔业口采矿业口制造业口电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业口交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业口信息传输、软件和信息技术服务业金融业房地产业口租赁和商务服务业口科学研究和技术服务业口水环境和公共设施管理业口居民M务、修理和其他服务业口教育口卫生和社会工作文化、体育和娱乐业口其他知识产权质押贷款情况质押合同编号质押合同期限年月日至年月日贷（借）款合同编号贷（借）款期限年月日至年月日知识产权放款金额企业贷款用途银行放款履行时间年月日履行放款完毕。二、知识产权质押基本情况(可另附表)专利商标质权等登记情况质权登记证书名称质权证书字号出质人质权设立日期1.2.3.(可另附表)出质的专利商标等情况专利、商标等名称专利号、商标注册证号1.2.3.4.5.三、申报单位的承诺我单位所提交申请材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿放弃本次资助申请，退还所取得的资助资金，并承担由此产生的一切法律后果。申请人（签章）：年月日
