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1、黔西南州医疗保障扶贫行动实施方案为深入贯彻习近平总书记关于扶贫工作重要论述和党中央、国务院脱贫攻坚决策部署，全面落实省委、省政府、州委、州政府关于决战脱贫攻坚、决胜全面小康的具体要求，进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，切实发挥好医疗保障在防止因病返贫方面的作用，根据贵州省医保局、省民政厅、省财政厅、省扶贫办关于印发贵州省医疗保障扶贫行动实施方案的通知（黔医保发（2019）27号）和中共黔西南州委、黔西南州人民政府关于确保高质量打赢脱贫攻坚的实施方案（州党发（2019）21号）、黔西南州统一城乡居民基本医疗保险制度实施意见（州府办发（2019）24号）有关要求，结合
2、我州医疗保障扶贫（以下简称医保扶贫）工作实际，制定本实施方案。一、总体要求按照“既不拔高标准、吊高胃口，又不降低标准、影响质量”以及“尽力而为、量力而行”的要求，对标对表国家和省的政策，立足当前、着眼长远，紧紧围绕贵州省医保扶贫目标任务和基本原则，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，为2020年现行标准下农村贫困人口脱贫提供坚强保障。二、重点任务（一）精准落实医保扶贫保障对象参保。1 .精准认定医保扶贫保障对象。医保扶贫保障对象为建档立卡贫困人口、特困人员、孤
3、儿、六十年代精简退职老职工等农村贫困人口，建档立卡贫困人口由扶贫部门认定，特困人员、孤儿、六十年代精简退职老职工由民政部门认定。2 .精准落实医保扶贫保障对象参保缴费工作。切实抓好医保扶贫保障对象参保工作，医保扶贫保障对象参保缴费工作落实分级责任制，由各级人民政府（管委会）组织完成。各级扶贫、民政、卫健等部门与医保部门建立建档立卡贫困人口系统数据信息与城乡居民医保系统参保数据信息比对机制，通过医保系统进行参保登记和比对。对医保扶贫保障对象实行动态参保管理，确保医保扶贫保障对象实现动态应保尽保。地方人民政府（管委会）负责做好本辖区医保扶贫保障对象参加城乡居民基本医疗保险的宣传动员工作，组织乡镇、
4、街道、社区等相关人员按照精准”到村、到户、到人”的要求，逐村、逐户、逐人、逐项进行梳理排查，摸清底数，做好医保扶贫保障对象参保动员和参保缴费组织工作，确保已核准有效身份信息的人员全部参保，不漏一户、不落一人，实现应保尽保；对确因参军、入学等合理原因不能在辖区内参保缴费的，要建立管理台账详细记录相关情况，确保每一个医保扶贫保障对象参保情况准确无误、依据清晰。对存在问题要逐一登记造册，制定解决方案，建立工作清单，明确解决时限，按时对账销号。（责任单位：州医保局、州民政局、州扶贫办，各县（市）政府、义龙新区管委会）（二）精准落实参保资助政策。将医保扶贫保障对象参保资助资金归口到医疗救助渠道,特困人员
5、、孤儿、六十年代精简退职老职工等农村贫困人口参保个人缴费给予全额资助，建档立卡贫困人口给予定额资助。异地参保或参加其他医保的，依申请给予资助。建档立卡贫困人口定额资助部分，按深度贫困县、贫困县、非贫困县三类，由省、州、县三级政府按不同比例分担：第一类3个县（晴隆县、册亨县、望谟县）由省级政府全部承担；第二类4个县（兴仁市、安龙县、贞丰县、普安县）由省、州、县三级政府按照5:2:3比例分担；第三类兴义市（非贫困县）由县级财政全部承担，义龙新区涉及的乡镇医保扶贫保障对象资助资金按原行政区域类别由义龙新区分类别落实。（责任单位：州医保局、州民政局、州财政局、州扶贫办，各县（市）政府、义龙新区管委会）
6、（三）精准落实医疗保障政策。坚持现行制度基本标准，坚持普惠政策与特惠政策相结合，在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度框架下，稳步提高医保扶贫保障对象医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。统筹医保扶贫政策，合理使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。1 .基本医保。坚持基本医保责任边界，严格按黔西南州统一城乡居民基本医疗保险制度实施意见执行基本医疗保障支付范围和标准，住院费用政策范围内实际支付比例保持在75%左右，统筹基金最高支付限额为30万元。2 .大病保险。稳步实施大病保险，对参保人员患大病发生的医疗费用，由基本医保按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入大病
7、保险报销，实行年度累计。对医保扶贫保障对象加大大病保险倾斜支付力度，起付线降低50%；各分段支付比例提高5个百分点，取消封顶线。3 .医疗救助。将各级财政划拨的医疗救助资金和县级财政落实的医疗救助资金归口到医疗救助渠道。加大医保扶贫保障对象医疗救助托底保障力度，落实重特大疾病医疗救助政策。医保扶贫保障对象住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分，用医疗救助资金给予救助，确保在年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%,年度救助限额3万元。异地参保或参加其他医保的建档立卡贫困人口住院，依申请落实医疗救助。在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，由各县（市）
8、人民政府、义龙新区管委会进一步给予救助，切实防止因病致贫、因病返贫问题的发生。4 .大病专项救治。按照原国家卫计委、民政部、国务院扶贫办关于印发农村贫困人口大病专项救治工作方案的通知（国卫办医函（2017）154号）和国家卫健委、民政部、国务院扶贫办、国家医保局关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知（国卫办医函（2018）830号）要求，将儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法氏四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、白内障、终末期肾病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈
9、癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药性结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染纳入大病专项救治，实行按病种定（限）额付费，在病种救治定（限）额费用内，统一按医保扶贫基本医疗、大病保险、医疗救助保障待遇标准执行。（责任单位：州医保局、州卫健局、州民政局、州扶贫办，各县（市）政府、义龙新区管委会）（四）全面提升服务水平，推进费用直接结算。基本医保、大病保险和医疗救助实行统一经办，推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。切实提高各级医保经办管理服务能力，指定专门窗口和专人负责，落实便民惠民服务措施。1 .县域内定点医疗机构
10、报销流程。医保扶贫保障对象在县域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费、一站式即时结报、出院结账单一单清等措施。医保扶贫保障对象在县域内定点医疗机构住院，入院时无需缴纳住院押金，出院时只需缴清个人自付医疗费用；定点医疗机构出具住院结账单，必须注明住院费用总金额、基本医保支付金额、大病保险支付金额、医疗救助金额、自付费用等明细。由医疗机构垫付的基本医保基金和大病保险基金由医疗机构按医疗服务协议与医保经办机构和保险承办机构分别结算，垫付的医疗救助资金由医疗机构与医保经办机构按医疗救助协议进行结算。2 .州内定点医疗机构报销流程。医保扶贫保障对象在州内各级定点医疗机构门诊或住院治疗,实行一站式即时结报
11、、出院结账单“一单清措施，定点医疗机构根据医保系统标识对患者相应资格确认，必要时与患者参保地经办机构核实，准确落实医保扶贫政策；医保扶贫保障对象结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统对基本医保、大病保险和医疗救助报销政策待遇及报销资金等情况初审后，打印结算单据，交患者或其家属签字确认。定点医疗机构对医疗保障扶贫对象各层次的报销资金统一实行垫付制，按照相关规定一律现场报销，实现基本医保、大病保险和医疗救助结算“一站式”，出院账单“一单清二定点医疗机构垫付的基本医保基金、大病保险资金和医疗救助资金，由医保经办机构按照有关规定及时拨付。定点医疗机构定期将实际发生的各项垫付资金向医保经办机构申报；医
12、保经办机构自收到申报材料10个工作日内支付申报资金总额的70%,之后15个工作日内完成审核确认并支付剩余资金，完成资金结算报账。3 .州外联网直接结算定点医疗机构报销流程。医保扶贫保障对象在州外联网定点医疗机构住院治疗的，基本医保和大病保险支付部分由医疗机构直接结算；医疗救助资金需返回当地医保经办机构申报，申报资料和支付流程按非直接结算定点医疗机构报销流程执行。州外定点联网医疗机构垫付基金按相关结算流程规定执行。4 .非直接结算定点医疗机构报销流程。医保扶贫保障对象在非联网结报定点医疗机构住院治疗的，由医保扶贫保障对象向其本地医保经办机构提供医保证（卡）复印件、身份证复印件或户口薄复印件、住院
13、原始发票、出院小结、住院费用清单及银行存折（卡）复印件申请报销。医保经办机构在25个工作日内完成信息系统病案登记录入、病案调查核实，对基本医保、大病保险、医疗救助情况初审并复核无误后，将医保报销和医疗救助费用直接支付到患者指定金融账户，实现资金兑付“一卡通。特殊病案、疑问病案等情况除外。5 .实行转诊备案，规范就医行为。实行转诊与非转诊差异化报销政策。医保扶贫保障对象在统筹区内定点医疗机构门诊或住院治疗，不需办理转诊手续，只需向医疗机构提交社保卡或身份证，即可办理就医手续。医保扶贫保障对象到统筹区外定点医疗机构住院治疗，需办理转诊转院手续或异地就医备案手续，6 .规范结算流程，减轻垫付压力。州
14、内定点医疗机构每月10日前将上月实际发生的垫付医疗费用按有关要求向医保经办机构申报，医保经办机构在对帐无误、资金到位的前提下，及时进行审核结算，对符合规定的医疗费用予以支付，原则上在收到医疗机构申报结算资料20个工作日内进行审核结算，如遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付并按70%进行预付，待审核结束后再冲销预付费用。（责任单位：州医保局、州卫健局，各县（市）政府、义龙新区管委会）（五）强化定点医疗机构管理，严格控制医疗费用。探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，要更加注重医疗费用成本控制，提供使用有效的基本医疗服务，切实降低医保扶贫保障
15、对象医疗费用总体负担。各级各类定点医疗机构必须严格规范医疗服务行为，强化管理，不断提高医疗服务水平和服务质量，坚持因病施治、合理用药，严禁过度医疗、过度检查、分解住院、分解收费、点单消费等行为。各定点医疗机构要严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比。对医保扶贫保障对象单次住院及门诊治疗目录外医疗费用占比原则上控制在10%以内，超出部分由定点医疗机构自行承担。有效遏止医疗费用不合理增长，防止增加医保扶贫保障对象额外的医疗经济负担。（责任单位：州医保局，州卫健局，各县（市）政府、义龙新区管委会）（六）积极推进使用适宜技术。落实基本医疗保障范围规定，全面执行国家基本医医疗保险药品目录，将
16、国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围，落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。（责任单位：州医保局，州卫健局，各县（市）政府、义龙新区管委会）（七）做好易地扶贫搬迁贫困人口医保工作。进一步完善数据共享机制，扎实做好易地扶贫搬迁新市民的医疗保障工作，落实医保扶贫保障待遇。对异地安置和异地转诊的贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务；同时，要切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。（责任单位：州医保局、州卫健局、州扶贫办，各县（市）政府、义龙新区管委会）三、保障措施（一）加强组织领导。各地要充分认识医保扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统
17、一到中央的决策部署上来，要将医疗保障扶贫作为部门“一把手”工程。坚持省统筹、州负责、县（市、新区）抓落实的长效工作机制，加强组织领导，地方政府统筹实施医保扶贫工作，医保、财政、卫健、民政、扶贫等部门要建立有力有效的沟通协调机制，各负其责，分工协作，切实履职，细化方案，全面落实各项工作措施和任务。（二）加强宣传引导。各地要认真制定宣传方案，强化舆论宣传工作，向社会全面解读政策，合理引导预期；加大政策培训，组织人员向贫困人口宣传解读医保扶贫政策，切实提高群众知晓率；总结推广典型经验，宣传工作成效，及时回应社会各界关切；建立重大事件应急处理机制，加强对医保扶贫舆情监测，形成良好的社会氛围和舆论环境。
18、（三）加强作风建设。各地各部门要将作风建设贯穿医保扶贫全过程，全面深入排查基本医疗有保障突出问题，重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实等问题，防止形式主义，加强工作实效。医保部门、经办机构和定点医疗机构要牢固树立以人民为中心的思想，强化服务意识，优化结算方式，改善服务质量，提高办事效率，提升管理服务水平，更好服务群众。（四）加强工作调度。各地要建立医保扶贫专项工作调度机制，加强医保扶贫保障对象参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测，按县、市、省三级定期汇总报送数据，及时开展成效评估，对落实不力或未严格执行政策标准的，要严肃追究责任。各地要按照实施方案要求，结合实际，细化方案，精心组织、统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配，完善监督机制，切实推进工作落实，确保医保扶贫工作实效。本实施方案自发布之日起施行，黔西南医保通（2019）20号文件同时废止，以本实施方案为准。若出台新政策，从其规定。黔西南州医保局2020-7-16
