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1、高处作业工作票编号:申请栏作业部门现场监护人作业名称作业级别一级（2-5m）口二级（5T5m）口三级（15-30m）特级（3Onl以上）作业时间年月日时分至年月日时分作业地点作业人员涉及的其他特殊作业危害辨识风险分析控制措施确认1高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故作业人员身体条件符合要求2劳保穿戴不规范容易出现打滑、刮蹭等作业人员劳保穿戴应符合要求，脚手架作业应穿软底鞋。3作业前安全交底不到位，作业人员对危险因素不了解导致事故发生。进行高处作业审批，组织人员进行作业前的安全交底。4高处作业无防坠落措施，发生坠落事故高处作业应采取脚手架口,安全围栏口,安全带口
2、等防坠落措施5未正确使用安全帽、安全带等劳保用品，无法保证出现事故时员工安全。作业人员佩戴好安全帽、安全带、安全绳等劳保用品6可能出现工具等其他材料高空落物砸伤下方人员。作业地而下方设警戒区及警示标志；作业人员携带工具袋口：无法避免垂直分层作业时中间有隔离措施口。7脚手架搭设不规范可能出现垮塌。脚手架板须与架管连接牢固，不能滑动脚手架搭设应符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范安全要求并验收合格；搭设人员应持证作业。8在建构筑物的非承重顶面上作业可能出现垮塌、高空坠落事故在非承重物上作业应搭设牢固承重板口,刷挂安全绳口。9梯子等工器具缺陷引发事故作业前检查梯子等工器具完好，符合安全要求。10夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故原则上不准夜间从事高空作业，如必须进行夜间高空作业时应照明充足，安装临时行灯、防爆灯。11恶劣天气高空作业易发生坠落事故遇恶劣天气禁止高空作业12高空作业与地面联络不畅，可能引发事故高空作业配有对讲机等通讯工具13其他风险及控制措施（另附页）作业安全条件及措施确认审批作业部门安全员审批作业部门负责人审批安全监督管理部审批公司分管领导审批确认所有人员已撤离、工具已清点无遗漏、现场已清理、安全装置已恢复。完工验收月日时分作业负责人设备负责人
