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1、CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康I，：L原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HeC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCholangiocarcinoma,ICO和混合型肝细胞癌胆管癌（COmbinedhepatocellular-cholangiocarcinoma）三种病理学类型，其中HeC占75%85%、ICC占10%15%”,本专家共识中的肝癌仅指HCCo肝癌患者如果能获得治愈性治疗，术后预期生存期5年，肝癌治愈性治疗技术包
2、括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术SSL肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MRl引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术，融合国内外先进的精准医学概念和适应影像引导下热消融（image-guidedthermalablation,IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提裔肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的
3、规范和发展提供参考。参考英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准S对纳入文献进行证据评级和推荐。推荐意见达成采用专家会议讨论法达成共识。（一）原发性肝癌的流行病学全球范围内2020年原发性肝癌新发病例约为90.5万,因原发性肝癌死亡83万例，分别为全球肿瘤发病率的第6位和病死率的第3位is。在我国原发性肝癌发病形势更加严峻，最新统计每年新发患者41万例（占癌症发病人数第5位），死亡高达39万例（占癌症死亡人数第2位），占全球病例数的40%左右Um。（二）原发性肝癌的治疗原则肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。我国专家结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（PerfOr
4、manCestatus,PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（ChinalivercancerstagingzCNLC）,包括：CNLCIa期、Ib期、11a期、11b期、DIa期、HIb期、IV期。国际上通用的肝癌分期为巴塞罗那分期（Barcelonacliniclivercancer,BCLC）,分为BCLC0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（晚期）和D期（终末期），不同分期有首选治疗方法的推荐及预期生存时间）。根据肝癌的分期不同，可以选择手术切除、肝移植、局部消融、经动脉化疗栓塞（TACE）、系统治疗等治疗手段。手术切除、肝移植和消融是治疗CNLCIa-Ib期
5、肝癌患者的标准根治性治疗方法ma必。但由于疾病进展、解剖位置和肝功能不良，只有10%20%的肝癌患者有机会接受外科手术切除治疗口。肝移植可在符合米兰标准的HCC患者中进行，然而，肝移植的可及性受到器官捐献者不足及花费较高的限制小4,。消融治疗能够导致肿瘤完全坏死，已推荐作为早期肝癌的可治愈性治疗技术肿瘤热消融可以在局麻下经皮穿刺或通过腹腔镜5）、剖腹手术应用于肝癌治疗。在这些应用中，经皮穿刺热消融创伤微小，适用范围更广，并具有可重复性O）,被广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗12122.23.24）。近二十年来局部热消融治疗肝癌技术在中国得到广泛应用，并在国际上处于领先地位。本共识主要适用于CT引导
6、下的经皮穿刺热消融治疗肝癌。（三）国际指南推荐多个国际权威指南均把局部消融治疗作为早期肝癌的推荐治疗方法（2九26.27,2&29,划（表微波消融（microwaveablationzMWA）、不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation,IRE）消融、冷冻消融等。早期公布的指南均首先推荐RFA,因为近年来MWA等消融手段更广泛的临床应用，最近更新的指南更多地使用消融（ablation）治疗而不仅仅是RFA,因MWA可在较短的时间内达到更高的温度导致了更好的局部热效应13“和更少的热沉降效应（32）而被更多的临床医生所认可。美国肝病研究学会（AASLD）指南提出MWA可
7、能比RFA有更好的肿瘤治疗效果8。有研究显示，MWA消融较RFA在合并慢性肝病的肝癌治疗中局部进展率更低）。表1原发性肝瘙治疗中各个指南对消融的推荐肿程状芯BCLC日本(JSH)班太(APASL)美国(AASLD)KjM(EASL)中国香港地区（HKLC）中国（CNlC）血号侵犯（一）跑个M2n*(B3)+(SiS)+.2cm3cm+3cm5n(fIACE)血叁侵犯（一）23个膝痛2n+2nS3n+3n5n+注：BClC为巴里罗济分期：JSH为日本肝病学会；APASL为亚太地区肝病手会：AASLD为壬国肝的克学会：EAsL为既州/蚯研充学金；HKLC为中国香港肝座分期；TACES碱化疗检箜；+
8、表示?三琴消融治疗的适应证在各个国内外指南推荐中相似“5.27.30.34”】。消融治疗主要针对小肝癌患者，一般为Child-PughA级或B级，肿瘤数目在3个以内,直径3cm以下（3。1。在BCLC分期和欧洲肝病学会（EASL）指南冲，明确对于单发直径2cm的极早期肝癌（BCLC0期）首选治疗方式为局部消融治疗。BCLC2022版更新中提出MWA实现了更广泛的肿瘤坏死，可能是HCC4cm患者的最佳选择。在中国香港地区肝癌分期指南（HKLC）中（27）,局部消融治疗适用于5cm以内的单发肝癌。中国原发性肝癌诊疗指南（CNLC）根据随机对照临床试验（randomizedContrOlIedtri
9、aI,RCT）研究结果a,除认可上述适应证外，对于直径37cm的单发肝癌，推荐消融和TACE联合治疗121（四）CT引导的优势及不足CT引导为肝癌热消融的常用引导方式之一，也是介入医学科和放射科医生最常选择的引导方式，其优势包括：（1）无盲区：与超声引导相比，CT引导排除了肺部气体、肠气、心脏等干扰和遮挡因素，可进行全肝病灶的识别和引导，避免了超声引导下不可见盲区的存在；（2）无遗漏：结合术前、术中的影像学检直及术前碘油栓塞，CT引导可以发现所有术前影像学确诊的肝癌病灶，更有利于极早朗肝癌或者肝癌术后早期复发灶的消融治疗；（3）便于计算机辅助导航和标准化操作。其不足包括：（1）无法实时引导进针
10、：与超声和磁共振引导不同，无法实时引导插入消融针的过程，有穿刺损伤重要血管和胆管的风险；（2）无法即刻评估消融效果：CT引导通常无法在术中明确消融范围和效果，需要术后的影像学检查确定，但有经验的医生可以通过消融参数的合理设置达到完全消融的目的。二、肿瘤热消融的概念及部分技术术语（一）热消融的概念热消融属于能量依赖型消融（energy-basedablation）的一种，是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热能产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。消融后的坏死不仅仅是肿瘤坏死，而是包括主要肿瘤、浸润的包膜和邻近肝内可能转移区域的坏
11、死38J0(二)完全消融(completeablation)指在对比增强成像模式下的非强化或者非活性代谢区域涵盖了肿瘤和510mm的消融边缘（肿瘤边界外被消融的区域）皿。()不完全消融(incompleteablation)指有残留未完全消融肿瘤组织的存在，其在影像学检查表现为外周不规则动脉期强化区域，通常以散在的、结节状或偏心性模式生长1391（四）热沉降效应（heat-sinkeffect）当肿瘤消融时，临近大血管（直径通常3mm）内血液的流动降低了组织的温度，可能会带走了热量而造成血管临近肿瘤组织不完全消融，对消融的结果产生不利影响（39）o（五）液体/气体隔离技术（hydro/gasd
12、issection）指在消融区域和易受热损伤的结构（通常是胃肠道、胆管）之间注入液体（5%葡萄糖、生理盐水等）或气体（空气、二氧化碳等）以保护正常组织结构免受热辐射损伤的技术139,401。（六）局部肿瘤进展（localtumourprogression）指消融术后随访过程中在之前被认为完全消融的区域重新出现活性病灶。（七）技术成功指根据计划对肿瘤进行消融治疗并在手术过程中或手术后立即评估，消融范围完全覆盖肿瘤I39,40。三、消融技术（一）RFARFA是目前治疗实体瘤应用时间最长的物理消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375500kHz的高频交变电流作用下,肿瘤组织内的离子相互
13、摩擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60120,引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流37.（二）MWAMWA一般采用915MHZ或2450MHz两种频率。在微波电磁场作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60-150的高温，从而导致细胞凝固性坏死.39,40.41.42J。微波热辐射在肝内有较高的对流性和较低的热沉降效应【37.39.40.41，43J。（三）冷冻消融（cryoablation）常用的冷冻消融技术包括氮-氮冷冻消融和液氮冷冻消融系统。（
14、1）氮-氮冷冻消融：其原理是通过焦耳-汤姆逊（Joule-Thomson）效应，高压氨气可以使靶组织冷却至-140,氨气可使靶组织从-140迅速上升至20-40;（2）液氮冷冻消融：液氮可以使靶组织冷却至-196,利用乙醇从汽化状态转为液化状态释放大量热量的特性,使组织升温至80oCo通过上述温度梯度的变化可以导致：（1）靶组织蛋白质变性；（2）细胞内外渗透压改变和结冰”效应造成细胞裂解；（3）微血管栓塞引起组织缺血坏死等；（4）释放肿瘤抗原，诱导抗肿瘤免疫。用CT或MRI观察到的冰球“可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测定冷冻损伤的边界137.39,44451。（四）IREIRE是一
15、种非热消融方法在两个电极之间多周期施加高功率和高强度的短电脉两会聚向心技术），在细胞膜的脂质双层中产生永久性纳米级孔隙，改变了肿瘤细胞的跨膜电位从而增加膜通透性导致细胞死亡,主要是由于细胞内稳态丧失导致的凋亡1461。为了安全地进行IRE,所有IRE手术都需要全身麻醉和使用神经肌肉阻滞剂147.48）。此外，因为在心脏绝对不应期传递的外部电刺激无法诱发动作电位，为了防止心律失常，电脉冲必须与心律同步进行。IRE的禁忌证是患有心律失常和安装心脏起搏器的患者。IRE并不依赖热损伤，正常的结缔组织框架不受IRE的影响，并且在治疗大血管附近的病变时没有热沉降效应。因此，推荐IRE用于治疗与关键结构（如
16、胆管、大血管）相邻的肝脏病变IRE可用于因肿瘤位置而不能接受RFA或MWA等热消融技术的HCC,但需要更多长时间随访观察的患者来评估该方法的长期疗效。（五）各种肝癌常用消融手段比较见表2。表2各种肝瘦局部消融手段比较项目时肖总冷冻消m不可逆电穿孔使3舞裔过仪内的有子Ia电流正负极的高速若竣.离子相互囤Sf使坦担凝固性研胜相（g税内得板分子的超高逋旋若产热从而给媒廉因环死迸婷也效应降修温度,通过交替冷对0复逗形成由抱崖的破曩珀m号破坏,造成组次坏死两个电极之间多周期施加安益生和钾度的正电脉Q在幻射8的雨质双层牛产生永久性明爆孔理,导式宿的死亡热场走热沉隔IR应任与沆建效应修热沉降效应低优崎床应用
17、城丰富温度?5.升渡俣5监吗范围m唠潴融技术,过程笑结构造fi齿里的风险或小大量行交给累*91确辞障免疫应答剌澈免疫之誓热沃库效应明显IWBl形滴敌区IS刘S迨和SS三4S2验*SMS不肿裔大4强制热场不&走国要心电门控足对心产生干扰仅可可打使用r融针出血风四增加K的用亍心曲夫Sr电安a喇器全省四、适应证和禁忌证（一）适应证1. 中国肝癌诊疗指南分期（CNLC）Ia（肿瘤直径2cm）,肝功能ChiId-PughA级或B级（78分），ECOG-PS评分02分，可以作为首选消融治疗方法之一L5”【证据等级：n,推荐级别：强推荐】。2. CNLCIa期（肿瘤直径5cm）,肝功能Child-PughA
18、级，ECOG-PS评分0分，推荐MWA治疗）【证据等级：11,推荐级别：强推荐】。3. CNLCIb期（23个肿瘤,最大直径3cm）,肝功能Child-PughA级或B级（78分），ECOG-PS评分02分【证据等级：口，推荐级别：强推荐】。4. 肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，活性病灶大小、肝功能、ECOG评分符合条件13者【证据等级：口，推荐级别：强推荐】。5. CNLCIaIb期（单个肿瘤，直径57cm）或Ila期（23个肿瘤，最大直径3cm）,肝功能Child-PughA级或B级（78分），由于其他原因（如高龄、肝硬化等）不能或不愿接受手术治疗者可选择TACE联合消融136.52）
19、【证据等级：口，推荐级别：强推荐】。（二）禁忌证1 .EC0G-PS2,恶液质或多脏器功能衰竭。2 .严重全身感染、高热（38,5）o3 .肾功能障碍，血肌酊176.8molL或者肌酊清除率30mlmino4 .严重心肺功能异常，无法耐受平卧及麻醉。5 .不可纠正的凝血功能异常:即血小板50109L（冷冻消融VlOoXlO9儿153）,凝血酶原时间18s,凝血酶原活动度40%,且无法纠正。6 .有食管胃底静脉曲张破裂病史且未得到内镜、介入、外科手术等有效治疗。7 .发作期精神病患者。8 .合并其他肿瘤并有广泛转移，预期生存3个月。9 .肝功能ChiId-PUghC级。10 .需消融范围1/3肝
20、脏体积【证据等级：m,推荐级别：强推荐】。五、消融前准备（一）患者评估通过病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证及禁忌证。建议通过多学科会诊（multi-disciplinarytreatment,MDT）,召集包括肝胆外科、肿瘤科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等在内的多学科专家共同讨论作出是否推荐消融的决定，进行消融手术前记录讨论结果并征得患者（家属）书面知情同意。（二）影像学检查在消融前2周内的肝脏增强磁共振（首选，推荐肝细胞特异性对比剂增强磁共振检查）或者增强CT为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过影像学检查观察肝癌病灶的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重
21、要脏器、血管、门脉或胆管的关系。如高度怀疑存在肝外转移可能，可以在消融前行胸部CT、全身PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移病灶。必要时可以选择心脏彩超评价患者心功能情况。（三）实验室检查包括：血常规、尿便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、肿瘤标记物（AFP和/或异常凝血酶原）、HBV-DNA滴度测定、术前传染性疾病筛查、血型等化验检查，心电图、肺功能（必要时），以及患者重要基础性疾病的相关检杳。（四）病理检查根据CNLC指南E,肝癌可以通过无创影像学检查确诊，如果不能确诊，在消融治疗前可行经皮病灶穿刺活检以明确诊断。对于病理结果为阴性患者要告知患者及其家属（或监护人等）治疗
22、潜在的益处和风险。（五）药品及监护设备准备术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品以及监护、麻醉、吸痰、吸氧等设备。（六）患者准备1 .患者及/或家属（被委托人）签署知情同意书。2 .局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前6h禁食、2h禁饮人3 .手术区必要时备皮。4 .建立静脉通道。5 .患者术前教育，主要是呼吸训练。6 .对于需要全麻的患者需用约束带约束患者上肢，并避开穿刺点。7 .曾经有胆管支架或者外科手术病史造成OddrS括约肌功能不全患者，或者合并严重糖尿病、肝硬化、胆石症等高危状态的患者推荐围手术期适当使用抗菌药物预防感染（如【证据等级：m,推荐级别：强推荐】。8 .
23、对于血小板计数50109L3令冻消融100109L）的患者推荐输注血小板或者使用血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕等）等提升血小板计数以降低术中出血风险S3【证据等级：V,推荐级别：强推荐】。（七）医疗人员配备1 .手术医师：具有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，经过系统培训，具有肿瘤消融治疗技术临床应用能力的副主任医师及以上专业技术人员，负责手术方案的制定及实施。2 .影像技师：负责患者的摆位、CT扫描。3 .麻醉医师：负责患者生命体征的管理和术中麻醉、镇痛。4 .手术护士：负责器械准备、静脉通路的建立及协助观察生命体征等辅助工作。六、CT引导下肝癌局部消融的手术流程选择合适的消融技术后，CT
24、是最常用和最准确的影像引导方式之一，操作过程就是将热消融电极（天线、探针或光纤），在CT引导下通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行热消融。不建议在门诊进行肝癌的消融手术。消融的操作流程见图1。图1肝癌局部消融的操作流程（）术前计划1 .确定肿瘤病变区（grosstumorregion,GTR）:指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR02 .消融参数：根据不同消融设备和肿瘤大小、解剖位置，初步制定消融温度、时间、功率、循环次数等。（二）体位选择根据病灶的位置选择仰卧位（通常病灶位于S2-5及S8段）、俯卧位（通常病灶位于Sl及S6-7段），必要时可以选
25、择左侧卧位，对于选择侧卧位消融的患者，建议选择真空垫固定以便在手术过程中患者能始终保持合适的体位。（三）设定扫描参数推荐选择腹部扫描条件，平静呼吸方式，设定层厚及层间距为25mm的连续螺旋扫描，常规选择腹部窗宽窗位进行观察，为了详细观察高密度的碘油沉积病灶及减少穿刺针伪影的干扰，可以调整到骨组织窗进行观察。（四）穿刺路径设计与定位根据患者术中平扫CT并结合术前的增强CT/MRI的扫描信息，确认病灶的位置及穿刺路径，如果病灶在CT平扫时显示不清，可以结合术前CT/MRI扫描，根据病灶的解剖位置定位，也可以采用术中静脉注射对比剂实施多期增强CT扫描或者肝动脉插管直接行肝动脉造影CT扫描来确定病灶位
26、置。根据扫描CT机自带的准直器及激光线进行体表定位，也可以通过放置体表标志进行穿刺点近端体表定位。穿刺路径的设计和选择上尽量避免经过肋骨、大血管、胆管、胃肠道、胆囊等重要组织/器官情况。可以选择最短距离进针，但对于肝包膜下病灶应避免直接穿刺病灶，穿刺路径需要经过部分正常肝实质。对于肝右叶病灶的穿刺尽量避免肋间动脉损伤，对于左叶病灶的穿刺需注意避免穿刺心包及胸廓内动脉。有条件的单位亦可采用计算机辅助的导航规划穿刺路径和定位1弼气）。（五）局部麻醉确定体表穿刺点及进针路径后进行穿刺部位的消毒、铺单、麻醉。（六）穿刺肿瘤靶区定位及局部麻醉后再次进行以病灶为中心的CT扫描，确认进针点及穿刺路径。手术医
27、师通过分步进针（在进入肝脏、靠近病灶、穿刺到位时至少3次CT扫描引导及必要调整）将消融针置入预定位置，再次CT扫描确认消融针的位置及与病灶、周围脏器关系。穿刺针远端应超过病灶边缘5mmo术中须结合影像及时调整进针点及穿刺路径。计算机辅助的导航引导是近期开发的一种智能引导方式，能够实现非同平面的精准穿刺引导，为CT引导下肝癌穿刺消融提供了更安全和精准的辅助,S9。如果同期进行多个病灶的消融治疗，可以同时或者分次采取上述步骤定位，将消融针穿刺放置到目标靶点。（七）全身/静脉麻醉采用全身麻醉、静脉麻醉或者神经阻滞的方法进行肝癌消融术中的麻醉与镇痛（6。62、（八）消融靶病灶根据肿瘤大小、部位采用单针
28、单点、单针多点、多针多点靶病灶消融5.63,6465.661所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备和术者经验进行相应选择。（九）术中监测在消融过程中动态扫描明确消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有并发症（如出血、气胸等）发生。消融过程密切监测心率、血压和血氧饱和度等生命体征。消融结束后退针时推荐行针道消融1【证据等级：V,推荐级别：强推荐】。（十）消融后即刻评估消融结束后再次行全肝平扫CT进行即刻评估。平扫CT可用于判断是否存在气胸、出血、邻近器官损伤等并发症，并作出相应及时处理。必要时可以行增强扫描评估。如果患者生命体征稳定且无相关并发症表现
29、，可以返回复苏单元或病房常规观察处理。（十一）消融术的辅助技术1 .消融术前TACE治疗：对于CT引导下进行肝癌病灶消融的患者,推荐行术前经动脉化疗栓塞术（conventionaltransarterialchemoembolization,cTACE）治疗。术前的CTACE碘油标记可以提高病灶在CT引导时的可辨识度168.69）,且联合治疗可提高BCLCA-C期肝癌的疗效，也有助于发现常规影像学检查遗漏的小病灶170,71,72.73.741【证据等级：山,推荐级别：弱推荐】。2 .消融术中隔离技术：为了减少对附近结构的可能损伤并最大程度地减少并发症，推荐对于临近危险结构的HCC消融中使用各
30、种辅助隔离技术175）【证据等级：V】。液体隔离是将生理盐水、5%的葡萄糖水溶液等隔离液注射至目标病变和邻近器官（如胃肠道，肾脏、膈肌或血管）之间，以保护重要器官免受可能的热损伤（76）【证据等级：m】。在液体中使用1：50的碘对比剂，可改善隔离液体的可视性5I【证据等级：山】。其他可用的隔离方法包括注入空气或二氧化碳的气体隔离5）【证据等级:m】、放置球囊隔离【证据等级：v】、或者利用消融电极拖拽使消融区域远离危险结构等。最近也有注入热保护性凝胶进行隔离的报道79】【证据等级：V,推荐级别：弱推荐】。（十二）消融后处理确认消融手术安全结束后，患者转入复苏单元，清醒后送回病房。术后监测生命体征
31、4-6ho常规给予保肝、PPl抑酸、止吐、镇痛、营养支持等对症治疗13d0对于术中消融针经过肺组织的患者，建议术后24h内行胸部CT平扫、胸片检直，观察是否存在气胸或胸腔积液等并发症的发生。七、特殊部位病灶消融（一）邻近膈肌病灶对于邻近膈肌的肿瘤，CT成像具有高分辨率和精确定位能力，可以采用经肺或者经肝斜行穿刺途径进行消融。CT引导下的经肺穿刺消融临近膈肌病灶可以优化进针路径。对于邻近膈肌的病灶，CT引导下经肺穿刺热消融治疗的完全缓解率为94.7%100%,总局部复发率为15.3%,并发症发生率为26.5%,无严重并发症发生I8。.卬。总体来说，CT引导下经过肺穿刺路径对邻近膈肌的肝肿瘤进行消
32、融治疗是一种可行且安全的治疗选择。另外，也可以通过人工气胸、人工胸腹水等辅助下行CT引导下邻近膈肌病灶的射频消融，避免对肺组织的损伤，提高消融治疗的安全性和有效性21。近年来出现的计算机辅助导航引导，也对邻近膈肌病灶安全、有效的穿刺消融提供帮助）。（二）肝尾状叶病灶肝尾状叶病灶解剖学的复杂性使得外科手术极具挑战I83L局部消融治疗被认为是替代外科切除治疗尾状叶肿瘤的新方法。CT可以提供术中高质量的影像引导，准确地指示靶肿瘤位置并显示进针路径和消融区域,对尾状叶肝癌的消融有较大的帮助184）。CT引导下肝尾状叶肝癌消融根据病灶解剖位置可以选择俯卧位背侧或右后侧入路，也可以选择仰卧位腹侧入路。注意
33、规避对穿刺路径上重要结构（特别是胆管、肝动脉、门静脉、腔静脉）的损伤，必要时可以在术中行增强CT扫描以辨认重要血管结构。（三）邻近胆囊病灶对于邻近胆囊病灶的消融，推荐选择液体隔离技术脚）【证据等级：V】，增加病灶与胆囊壁之间的安全范围；也可以经皮细针穿刺胆囊186）【证据等级：V】，结合消融术中的胆汁引流和胆囊冰盐水冲洗，降低胆囊壁热消融损伤的风险【推荐级别：弱推荐】。（四）肝门周围病灶肝门附近肝癌病变的治疗会增加胆管热损伤的风险,该肿瘤位置是消融治疗相对禁忌证187L对于经验丰富的中心，可以采用经皮肝穿刺胆管引流（percutaneoustranshepaticCholangialdrain
34、age,PTCD或者经内镜逆行胰胆管造影（encoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP）胆管置管持续术中冰盐水灌注保护下，选择多极射频消融精确控制消融范围进行治疗8%IRE的胆管损伤风险较低,也可以用于肝门周围HCC的消融146,49,89）。（五）邻近胃肠道肝癌已侵犯胃肠道者禁行消融治疗。肿瘤邻近胃肠道者术前应充分清洁肠道；也可采用在术前放置胃管减压。术中精准定位、合理设定消融参数，并结合液体隔离、化学消融或放射性粒子植入治疗于腹腔镜下辅助消融等手段保证邻近胃肠道HCC消融的安全性和有效性。八、疗效评估和随访（一）疗效评估疗效评估应该包
35、括以下3方面内容：（1）局部疗效，指术后特定时间点（末次消融后即刻或1个月等）增强CT/MRL超声造影等影像学检查证实肿瘤完全消融、不完全消融、肿瘤局部进展或者复发情况；（2）并发症；（3）生存评价。1 .局部疗效：推荐使用肝脏增强磁共振进行影像学随访，也可以使用其他对比增强成像（US,CT或PET-CT）o采用改良实体瘤疗效评价标准（modifiedresponseevaluationCirteirainsolidtumors,mRECIST）进行局部疗效评价，的）【证据等级：V,推荐级别：弱推荐】。疗效评估包括完全消融、不完全消融和肿瘤局部进展/复发。2 .并发症情况：见表3和4。表3手术
36、操作并发症等级描述【112,113并发gg丘纳铝t三1M一疗程内可以解夬的手术并发疾：无须期的治疗,没有术启后海S.没有n至正常的活疗过程ZSi长盯期赚.包括过夜（对正制纺后任期T间的延长48h）：无魏外的术后台.没有术后后谢5产田发住3透察饕卜的术后沿JT或延长住晒间（48h）:无木舌后浅症4导致永久性建度后密症的并发症（可恢复工作fS立生活）53S（永久性产加Ms症的开发症（日常生活中8W?例）助）6表4肝痉尚肖融治疗常见并发症31,91,92,93,94,95,96并发症发生率争利相关10311.4%0.2%-4.9%W姜桂夏的出血024%并铲F植到!敢0.018%-0.044%肝睁0.
37、5%18.4%（有经告手术得更）周国航器换行0.7%OO2%-2.O%肝酸坏死0-1.4%产重并发症1.9%-3%死亡003%X).5%3 .生存评价：评价指标包括：肿瘤进展时间（timetoprogression,TTP）,无进展生存期（progressfreesurvival,PFS）,总体生存期（overallsurvival,OS）笙（二）影像学随访推荐使用肝脏增强磁共振进行影像学随访，也可以使用其他对比增强成像（US,CT或PET-CT）。首次随访时间在消融后1个月，以确定是否有残留/新发病灶需要补充消融治疗。此后每月进行一次评估，术后3个月评估后再逐渐延长随访的时间间隔到36个月，
38、具体取决于影像学表现、肿瘤和患者危险因素。影像学的标准随访策略目前尚缺乏共识。残留的微小恶性病灶，特别是在血液灌流正常的病灶周围，会继续长大,导致病灶复发。因此，长期、规律的影像学随访复杳对于早期发现复发病灶起着重要的作用。（）肿瘤标志物对于术前肿瘤标志物（AFP和/或异常凝血酶原）异常升高的患者,可以通过敏感肿瘤标志物复直辅助评价消融疗效。九、并发症及处理肝癌CT引导下经皮消融治疗是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症分类标准见表3,肝癌消融治疗总体严重并发症（35级）发生率较低，在1.9%3.8%,也可以根据发生损害的病因分为穿刺相关并发症和热损伤相关并发症。肝癌热消融治疗的常见并发症59
39、1,92如下:疼痛是一种相对常见的肝癌消融围手术期轻微并发症（发生率103%11.4%）（表4）O即使采用适当的麻醉、镇痛技术，患者也可能会感到疼痛。术后疼痛缓解通常很快，某些患者在术后24h内以及大多数患者第1周内会消失。二此外，根据病灶部位的不同，部分患者消融术后的12级疼痛可能会持续数天，甚至持续12周。肝癌消融术后大出血发生概率较低（0-2.4%）,但一旦发生有可能危及生命。由于大多数肝癌患者合并肝硬化背景，伴有不同程度的凝血功能隙碍和血小板减低，因此对此类患者出血风险的预测较困难，应在术中彻底消融肿瘤及穿刺针道，同时在消融期间和消融针拔出后通过超声或者CT检查明确是否存在出血征象”以
40、证据等级：m,推荐级别：弱推荐】。对于存在出血征象的患者要进行积极的生命体征监护及腹带加压包扎、输血、补液、抗休克等保守治疗，对于保守治疗效果欠佳的患者须积极考虑介入栓塞或者外科手术探查治疗。由于贝伐单抗有造成创口不愈合和大出血的风险，对于使用贝伐单抗进行治疗的患者，建议手术前停用贝伐单抗24周，并注意穿刺针道的消融止血也,96【证据等级sm,推荐级别：弱推荐】。肝脓肿是消融术后常见的严重并发症之一（发生率0.5%18.4%）O虽然肝脓肿形成的机制尚不清楚，但通过胆管对消融区逆行细菌污染，以及肿瘤较大和多次重叠消融是肝脓肿形成的重要危险因素，推荐对有过胆管介入，WhiPPIe手术病史等高危因素
41、患者可从术前48h开始进行预防性抗菌药物使用直至术后7-14d55）【证据等级：m,推荐级别：弱推荐】。患者消融后持续高热要考虑到肝脓肿的可能，结合影像及化验检查确诊后要立即行穿刺置管引流，并根据脓液培养结果调整敏感抗菌药物的使用。肝脏射频消融后针道种植的概率为0018%,腹腔播散的概率为0.044%）【证据等级：mi0有研究显示消融相关的肿瘤种植转移发生与是否进行消融前的活检密切相关加【证据等级：IV,也与肿瘤的大小、位置有一定的相关性网【证据等级：mi,经过部分正常肝组织后穿刺包膜下病灶以及退出时的针道消融可以明显降低肝癌消融术后针道种植及腹腔播散概率。为了降低肝脏肿瘤消融后肿瘤沿穿刺道种
42、植和播散概率，推荐在退针过程中进行针道消融【推荐级别：弱推荐】。肝癌热消融治疗后严重并发症发生率仅为L9%3.8%,重要预测因素是：胆管手术或介入史、消融电极数量、消融肿瘤的数量、每次消融的总肿瘤大小、靠近膈肌的位置以及病灶位于IVa段、Vn段和VIn段等3）,需要在术前和术中特别关注这些高危因素，尽量避免严重并发症的发生。另外，术后要密切观察患者生命体征的变化，及时处置，避免消融术后死亡并发症的发生。冷冻消融范围大可能会引起血小板降低、出血、冷休克等并发症，需要密切监测，必要时输注血小板或使用提升血小板药物99）【证据等级：m,推荐级别：弱推荐】。十、消融联合治疗（一）消融联合TACE术前的
43、CTACE治疗可以因为病灶的碘油沉积明显提高病灶在CT引导时的可辨识度S）,也有助于发现常规影像学检直遗漏的小病灶，且联合治疗会因为CTACE栓塞了病灶的血供使消融能量更容易聚集而明显提高BCLCAC期肝癌的疗效70.71.72.73.74（二）消融联合靶向药物RFA联合索拉非尼可延长晚期HCC的PFS和OS。这种联合疗法对晚期HCC患者是安全有效的，可能是晚期HCC的新选择（三）消融联合细胞免疫治疗有研究显示，HCC患者RFA序贯细胞免疫治疗（CIT）是有效和安全的，可能有助于预防RFA后HCC患者的复发SW和延长OSB2%（四）消融联合免疫检查点抑制剂治疗消融疗法有助于激活HCC患者体内抗
44、原特异性CD4+和CD8+T细胞”中。一。中网及激活自然杀伤（NK）细胞反应。目前有大量关于局部消融与免疫药物（包括CTLA-4抗体、PD-L1及PD-1抗体）联合治疗肝癌的临床试验在进行中，部分公布的结果显示联合治疗进一步提升了临床疗效【,08109IeH一、展望随着计算机辅助的CT导航引导技术、设备的开发和临床普及，CT引导下肝癌消融的精准度和安全性会进一步提高，同时会更有利于CT引导下肝癌消融的手术操作标准化和基层普及。新的消融材料和方法的开发：包括对目前常用RFA和MWA的热场增强5%真圆适形EL以及IRE891等新消融手段的临床普及，会进一步提升肝癌消融治疗的安全性和疗效。消融联合治
45、疗，包括与新的局部治疗方法（如TACE、TARE、PEl的联合）以及各种靶向口。，、免疫药物（皿。21的联合会进一步扩展消融的适应证，提高消融对于危险部位或者大肝癌治疗的疗效，同时消融的远隔效应会进一步激发和促进抗肿瘤免疫，提高肝癌治疗的整体治疗效果，KM,105,106,107）o肝肿瘤热消融治疗技术具有治愈性，微创性和可重复性等特点，已在肝癌的治疗中广泛运用。近30年的临床研究及实践结果清楚地表明热消融技术作为一种治愈性微创疗法，可实现肝癌患者高质量的长期生存。通过受益于肝癌热消融治疗患者数量的增加和临床经验的积累，以及各种创新技术、方法和设备的研发及应用，将进一步改善和提升肝癌患者消融的临床疗效。
