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福建省产前筛查诊断人员资质考试报名审核表基本情况姓名性别相片处（一寸彩色免冠照片）民族出生日期身份证号报考信息医师执业证书编码执业范围职称考试专业临床类：妇产科（）、儿科（）超声诊断类：（）实验室技术类：（）考试类别产前筛查（）产前诊断（）育息教信毕业学历毕业学校学位毕业专业毕业时间工作情况单位名称现从事专业开始从事专业时间修训况进培情省级及以上产前诊断技术培训班名称继续医学教育学分证书编号培训时间培训单位进修单位进修专业进修起止时间自年月至年月其他联系电话邮编联系地址申报人员签名所在单位意见以上情况属实，同意报考公章年月日备注:1 .实验室技术专业不需要填写医师执业证书编码。2 .执业范围应按照医师执业证书填写。3 .此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得更改。4 .考生所在单位（非省属医院）应统一收集本单位人员报名表后，连同其余报名材料寄送至设区市卫生健康委妇幼科（处）。设区市卫生健康委妇幼科（处）对本辖区报名材料进行审核，填写汇总表（同报名材料）统一寄给省卫生健康人才服务与对外交流合作中心。5 .省属医院相关报名材料直接寄给省卫生健康人才服务与对外交流合作中心。省卫生健康人才服务与对外交流合作中心。地址：健委大院7号楼3层福建省卫生健康人才服务与对外交流合作中心；邮编：350003o联系人：郭静、游庄，联系电话：0591-o
