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1、血液肿瘤中CAR-T细胞疗法的现状及优化策略在过去的几十年里，血液系统恶性肿瘤的治疗策略取得了巨大进展。其中T细胞在血液肿瘤免疫治疗中的巨大潜力被有效地发掘出来。而通过将基因工程嵌合抗原受体(chimericantigenreceptor,CAR)转入T细胞直接靶向癌症细胞并激活对肿瘤的特异性免疫反应的过继细胞治疗方法从实验室成功地走向了临床。CAR受体可以识别特定的抗原，导致T细胞活化、增殖和杀伤靶细胞。由于其不断发展新的靶点，持续优化的巨大潜力，CART细胞疗法是传统疗法(化疗、放射治疗、干细胞移植)的有吸引力的替代品。CAR-T细胞疗法在B细胞恶性肿瘤患者中显示出显著的效果，包括B细胞急
2、性淋巴细胞白血病(B-cellacutelymphoblasticleukemia,B-ALD弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)和套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL),在多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)患者中也获得了一定程度的疗效。经批准的抗白细胞分化抗原19(CD19)CAR-T疗法在超过80%的复发/难治性患者中实现了客观缓解(objectiveresponse,OR),在超过65%的患者中达到了完全缓解(CR),这是CART细胞疗法的独特成就Ll靶向B细胞成熟抗原(Bcellmaturatio
3、nantigen,BCMA)的CAR-T商品化产品艾基维仑赛GdecabtageneVideucel,ide-cel)在MM患者中显示出良好的应答率和安全性，其总缓解率达到73%,其中33%的患者达到CR/严格意义的完全缓解(SCR)t3然而耐药和疾病复发的出现，也给CAR-T细胞疗法提出了挑战。本文简要概述了目前CART细胞疗法在中国的审批情况，并探讨提高CAR-T治疗效果方面的研究进展以及CAR-T细胞治疗的遇到的挑战和未来方向，为进一步优化CAR-T细胞治疗疗效及其临床应用的发展提供更好的理解。一、CAR-T细胞疗法在中国的审批情况阿基仑赛注射液(axicabtageneCiloleuc
4、el)是第一个在中国获批的商、业化CD19靶向自体CAR-T细胞疗法，用于2次或2次以上复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者。这个批准是基于单臂、开放标签、多中心桥接试验的结果(ChiCTR1800019661),其中792%的患者在单次输注阿基仑赛注射液达到了OR0类似地，瑞基奥仑赛注射液(relmacabtageneautoleucel)获批用于治疗两线方案失败的复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者。其获批基于RELlANCE研究，瑞基奥仑赛注射液的总有效率达到75.9%,完全缓解率(CRR)为51.7%,12个月总生存(OS)率为76.8%O2021版中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤诊疗指南将CA
5、RT纳入挽救性治疗措施中，尤其适合不符合自体干细胞移植(ASeT)条件或对其他挽救性疗法有耐药性的患者。而在针对MM的BCMA靶点方面，信达生物和驯鹿医疗合作开发的伊基仑赛注射液以及科济药业的泽沃基奥仑赛分别于2022年的6月和10月获得国家药监局受理，目前正处于审评阶段。伊基仑赛注射液的受理审批是基于其单臂、开放标签、多中心的临床研究(ChiCTR1800018137)中展现出优异的安全性和有效性。79例MM受试者中，客观缓解率(ORR)为94.9%(75/79),其中89.9%(71/79)受试者达到非常好的部分缓解(VGPR),CR/sCR率为68.4%(54/79)0值得关注的是，伊基
6、仑赛注射液对于既往接受CAR-T治疗后复发的受试者仍然有良好的疗效：12例既往接受CAR-T治疗的受试者的ORR为75.0%(912),其中4L7%(512)达到CR/sCRo二、提高CART治疗效果的策略尽管取得了令人鼓舞的初步成就，但相当一部分受试者的病情缓解是短暂的，缓解后复发仍显著地影响CAR-T治疗患者的预后。由于B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)和MM发病率较高，且CD19和BCMA是CAR-T在淋巴瘤中探索最多的靶点，有较多临床试验以供总结和对比。因此，本文主要讨论CAR-T在B-NHL和MM中的发展。I-B-NHL的CAR-T细胞疗法:淋巴瘤是一种起源于淋巴细胞的系统性恶性肿瘤
7、，分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)0在中国HL和NHL的发病率分别为046/10万人和4.29/1075卬o几项CD19靶向CAR-T治疗的临床研究报道了其在NHL中的ORR为50%-100%,CRR为20%66.7%.尽管CD19CAR-T对NHL有显著疗效，但20%30%的病例在CD19CAR-T治疗后因抗原丢失而复发。此外，由于NHL的异质性，各患者淋巴瘤细胞上的CD19表达并不一致。因此，开发新的淋巴瘤CAR-T靶点十分必要。目前，已有B7同源物3(B7-H3)、免疫球蛋白关联B(IgB)、CD79b.CD30、B细胞活化因子(BAFF)、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4
8、(CTLA4)、CD20和CD70等一系列靶点正处于临床前和临床阶段。2014年，Wang等报道了CD20CAR-T在DLBCL患者中的疗效，在5例高肿瘤负荷的患者中3例患者达到了36个月的肿瘤缓解。而随着多个淋巴瘤靶点的开发，多靶点结合的疗法被用于克服肿瘤细胞因靶蛋白表达减少或丢失所致免疫逃逸。尤其是有高危因素的淋巴瘤患者,例如淋巴结外受累、高危细胞遗传学和挽救治疗反应有限,更容易发生疾病进展，可能从多靶点CAR-T治疗中获益更多。Wei等提出针对复发或难治性双重打击淋巴瘤的CD1922CART细胞鸡尾酒疗法改善了患者的长期预后。由于CAR-T是一种个性化的免疫疗法，因此可以根据患者自身的基
9、因表达情况选择具有相应靶点的CART疗法。Jiao等报道了一种基于特异性肿瘤抗原谱的复发或难治性B细胞淋巴瘤的多CAR-T治疗方案，从肿瘤活检的CDI9、CD22、CD30、双唾液酸神经节甘脂(GD2)和前列腺特异性膜抗原(PSMA)的免疫染色中进行CAR-T靶点的选择，接受治疗的大约75%的患者获得了CR,并且所有患者的缓解时间都超过1年。此外，将CAR-T与其他抗肿瘤疗法进行联合有可能提高CAR-T的疗效。Lyu等1报道，强化去瘤化疗可提高抗CD19CAR-T在肿瘤体积大的复发或难治性DLBCL患者中的短期或长期疗效。Qu等地】提出在高肿瘤负荷的复发或难治性DLBCL患者中，CAR-T治疗
10、前进行放射治疗可达到较高的ORR(100%)和较轻的细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性。Wang等12描述了ASCT和抗CD19CART细胞疗法的联合治疗对复发或难治性DLBCL患者有益，中位无进展生存(PFS)期可达14.82个月。除了传统治疗外，将CAR-T与靶向治疗或免疫疗法结合也是联合方案的研究热点。CAR-T细胞在肿瘤微环境(TME)中遇到的抑制信号通常会影响CAR-T治疗的疗效。程序性细胞死亡1(PD-I)与程序性细胞死亡1配体(PD-Ll)结合后，通过抑制T细胞中细胞因子的产生和细胞周期的进展，在调节免疫反应中发挥重要作用SLiU等1构建了一种pd1抑制的抗CD19CAR-T
11、,在NHL患者中显示出77.8%(7/9)的ORR和55.6%(5/9)的CRR,并且CAR-T细胞在输注后扩增，在持续CR的患者中12个月以上时仍可检测到。类似地，LiU等1构建了表达PD-1/CD28嵌合转化受体的CAR-T,通过将PD-1/PD-L1结合的抑制性传入信号转变为激活信号，有效地提高了CART对PD-L1+的B细胞淋巴瘤的疗效。此外，将CD19CAR结构通过基因编辑直接整合至PDl基因区域，在给T细胞转入CAR结构的同时破坏PDl基因的结构，同样也能有效地提高CAR-T的疗效C16o而最近Roddie等17在复发或难治性大B细胞淋巴瘤中进行CD19/22双靶向CAR-T联合帕
12、博利珠单抗(抗PD-D的试验，ORR达至J66%,48%患者达CR。在NHL中，脊髓灰质炎病毒受体(POlioVinJSreCePtOr,PVR)在肿瘤细胞和内皮细胞上表达，其可以结合T细胞免疫球蛋白和FnM结构域蛋白(TIGIT)并抑制T细胞功能，而阻断TlGrr可以改善CART细胞的抗肿瘤功能电。另一研究中PD-1/TIGIT双下调的CART细胞也显示出强大的抗肿瘤活性和显著改善的体内持久性，并正在进行临床研究评估其安全性和有效性(CIiniCaITrials.gov：NCT04836507)t2012.MM的CAR-T细胞疗法：MM是浆细胞克隆性增殖疾病，占血液系统肿瘤的10%o与B-N
13、HL类似，针对MM也进行了多靶点的CART的研究。Zhao等21对构建的一种针对2个不同BCMA表位的双表位结合CAR-T(称为LCAR-B38M)进行了一项I期研究，在复发或难治性MM患者中显示出88%(50/57)的ORR和68%(39/57)的CRR0Xu等22也进行了LCAR-B38M的I期研究，结果显示88%(15/17)的ORR和76%(13/17)KsCRoMei等构建了一种可以同时靶向BCMA或CD38的双靶点CAR称为BM38；与表达单个BCMA或CD38靶点的CAR-T细胞相比，BM38CAR-T对异质性的MM细胞和异种移植小鼠模型表现出更强的抗骨髓瘤活性，其临床试验中位随
14、访时间9个月，87%(20/23)患者达到0R,52%(12/23)达到了sCR。另一项BCMA和CD38双靶点的CAR-T临床试验报道87.5%(14/16)患者达到0R,其中81%(13/16)达到SCR,中位随访期11.5个月,13例实现SCR患者中76.9%(10/13)在随访期间没有复发或进展C24OB淋巴细胞抗原CD19在最终分化为浆细胞之前由B细胞表达，与骨髓瘤的肿瘤增殖和耐药性增强有关。Yan等进行了一项11期试验，以评估人源化抗CD19和抗BCMACAR-T细胞的组合在复发或难治性MM患者中的疗效,并报道了95%的ORR,包括43%(9/22)sCR14%(3/22)CR24
15、%(5/22)VGPR和14%(3/22)部分缓解(PR)0抗体重链可变结构域是一种小而稳定的单结构域结构，具有与单链可变区片段(SCFV)相当的高亲和力和特异性。Hdn等126评估了重链抗体导向的BCMACAR-T细胞的重链单一可变结构域在复发或难治性MM患者中的疗效,其ORR和SCR为88.2%(30/34)和55.9%(19/34),中位PFS为12.184个月。此外，CART的其他优化还包括可分泌细胞因子的第四代CAR-T。DUan等】构建了表达分泌白细胞介素(IL)7和人趋化因子Ce基元配体19(CeL19)的BCMA-CAR以便于CAR-T的扩增、分化、迁移和增强细胞毒性，初期研究
16、纳入的2例患者中1例达到CR,另1例达到VGPR,缓解持续时间超过12个月。三、CAR-T细胞治疗遇到的挑战和未来方向目前CAR-T的治疗还面临诸多挑战，包括部分肿瘤中难以鉴定理想的靶抗原、耐药性、抗原逃逸、CAR-T细胞的持久性和扩增性降低，CART细胞对免疫抑制微环境的易感性以及治疗过程中与CAR-T细胞相关的危及生命的毒性等。上述这些问题都影响了CAR-T的预期疗效和持久性。而针对这些问题的CAR-T相关研究正迅速发展，国内外学者提出了多种策略以解决这些治疗方面的障碍。CART细胞治疗是一个复杂的过程，而影响CAR-T治疗的因素贯穿于整个CART的治疗流程，包括患者招募和登记、细胞生产过
17、程、交付、细胞采集和输注之间的间隔期，以及巨大的成本等。尽管CAR-T治疗的ORR较高，然而CAR-T后的复发、耐药仍显著地影响患者的预后。30%60%的接受CD19CAR-T治疗的DLBCL.B-ALL.MCL患者在1年内复发的29,30,3Uo接受BCMACAR-T治疗的MM患者只有8%39%有持续的VGPR或CRsCR,其中位PFS仅为8.8个月。这类患者的最终治疗结果并不完全令人满意。CAR-T作为活细胞药物，其疗效同时会受到患者体内的TME的影响。而SChoiIer等通过比较CAR-T治疗前后的TME改变构建了一套预测CD19CAR-T疗效的免疫评分系统，并在3个独立的DLBCL数据
18、集中进行验证。而单细胞测序技术的出现和发展极大地促进了TME中肿瘤和免疫细胞之间细胞表型和状态多样性的探索。例如，联合转录组测序(RNAseq)、抗原表位细胞索引转录组测序(CITE-seq)和单细胞染色质开放性测序(ATAC-seq)数据已被用于探索决定CAR-T细胞持久性的分子。而细胞生物学、分子遗传学的进步以及高通量测序、单细胞测序技术等新的研究工具的出现为进一步深入了解免疫系统与癌症细胞之间的相互作用铺平了道路。目前大部的CAR-T是由患者自体T细胞制备而来，容易因数量（在接受淋巴耗竭和/或化疗的患者中）和质量差而导致治疗效果不佳。因此，异基因CAR-T治疗已成为一种有吸引力的替代疗法
19、。然而异基因CART细胞治疗的应用伴随着移植物抗宿主病（GVHD）和移植物排斥反应的挑战。多项研究表明，在异基因造血干细胞移植之前/之后接受异基因CD19定向CAR-T的复发或难治性ALL患者可以避免/最大限度地减少与GVHD和移植物排斥反应相关的异基因CAR-T扩增失败。Zhang等34介绍了异基因供体来源的抗CD19CAR-T细胞在43例复发或难治性ALL受试者中的安全性和有效性，约79%（34/39）的患者在同种异体移植后达到CR,在2例受试者中观察到2级的急性GVHD。另一方面，Jin等13叩首次采用同种异体造血干细胞移植之前使用人类白细胞抗原（HLA）匹配的异基因CD19CAR-T细
20、胞进行治疗的方案。75%（3/4）的患者实现了CR,且没有观察到GVHDo而异基因CART细胞的最新研究集中在被称为通用CAR的现成产品上。HU等36开发了一种CRISPR编辑的通用CD19/CD22双靶向CAR-T细胞，用于治疗复发或难治性ALL患者，83.3%（5/6）的患者实现了CR,并且不良事件（AE）可控。在复发或难治性淋巴瘤中使用异基因通用CAR-T细胞也是一种可行的方案。Guo等匕71报道了2例在复发或难治性淋巴瘤患者中使用CRISPRCas9基因组编辑的T细胞受体和HLA-I类分子缺失的通用CAR-T细胞的成功案例。另一个有待充分解决的挑战是CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合
21、征（ICANS）,这是与CAR-T细胞治疗相关的常见毒性38。对于CRS的管理，研究人员积极探索了多种细胞因子抑制剂来管理CRS,包括依那西普（肿瘤坏死因子抑制剂制托珠单抗（抗IL6）、鲁索利替尼（JAKl和JAK2抑制剂）401。此外，血管内皮激活已被证明有助于CAR-T细胞治疗后CRS和ICANS的发展。因此，阻断肿瘤坏死因子（TNF）a和IL-邛也被作为治疗CAR-T治疗相关CRS和ICANS的潜在靶点】0此外，Lu等描述了成孔蛋白gasderminE（GSDME）在导致CRS过程中释放促炎细胞因子的作用，因此阻断该途径也可能是CRS管理的潜在策略142。CAR-T治疗后中国人群中IcA
22、NS的发病率似乎明显低于美国人群。对于MM,BCMACAR-T治疗的中国复发或难治性MM患者中ICANS的发生率为2.1%,而美国人群中报道的ICANS发生率为17%53,44。对于淋巴瘤，在美国和以色列进行的ZUMA-1研究中，87%的患者报道有神经毒性；3级AE的发生率为31%45。然而，在axicabtageneCiloleucel的中国桥接研究中，42%的患者出现神经毒性,8%的患者在CAR-T治疗后出现3级AE。因此，了解CART细胞治疗后中国和美国人群在潜在IcANS方面的差异机制将有助于开发更好的治疗方法以预防不良反应。四、总结由于不断的科学突破，CART细胞疗法正在迅速发展改善血液肿瘤患者的预后和生活质量。诚然，CART仍存在许多不可忽视的问题，如高成本、耗时的生产过程、制造失败的固有风险、免疫相关AE、复发/难治性风险亟待解决。仍需要进一步的基础和临床研究增强细胞免疫疗法的疗效，扩大适应范围，降低其成本，从而惠及更多患者。
