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非中医类别医师学习中医培期11基地申报表一、基地信息医院名称分管院长联系电话职能部门负责人联系电话联系邮箱二、合作单位合作高校负责人联系电话合作医疗单位有单位名称：口无负责人联系电话三、基本条件制定线下理论培训方案是否线下课时数学时线下理论授课师资人计划招生数人授课地点本院临床实践带教师资数人合作单位临床实践带教师资数人教室面积M2容纳人数人理论考核教室有无班主任（1-3人）联系电话已制定高校合作方案口是口否已制定医院合作方案是否培训基地（医院）申报意见主管院长签字：（盖章）年月日合作高校申报意见（盖章）年月日合作医疗单位申报意见（盖章）年月日市卫生健康委审核意见（盖章）年月日省中医药管理局审核意见（盖章）年月日
