黄石市基本医疗保险特殊药品责任医师申请表.docx

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黄石市基本医疗保险特殊药品责任医师申请表姓名性别年龄定点医疗机构名称科室专业职称本人申请成为黄石市医疗保险开展特药治疗疾病所需药品的责任医师，遵守特药管理相关规定，并履行特药责任医师有关职责。申请医师签名：年月日医师签名模板（正楷）：医师签名模板（草书）：定点医疗机构意见：盖章：年月日医疗保险经办机构意见:盖章: