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1、1例单侧喉返神经损伤术后患者的个案护理甲状腺癌是内分泌系统中发病率最高的恶性肿瘤,手术治疗是首选的治疗方式。喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症,发病率高。近10年,喉返神经的年平均损伤发生率由2.23%增长至7.40%,严重影响患者的生活质量。单侧喉返神经损伤会引起声音嘶哑,双侧损伤会导致误吸,呼吸苦难甚至窒息。因此,甲状腺术后,需进行有效的护理干预监测病情,缓解患者的症状及预防并发症的发生。本院ICU于2020年4月收治一例甲状腺乳头状癌患者,行甲状腺全切术,术中切除右侧喉返神经后吻合右喉返神经,术后为防止左侧喉返神经水肿导致声门闭合,转入ICU继续治疗。经过积极治疗及护理,患者好转出院,
2、现将护理体会报道如下。一、病例介绍患者陈某,女,40岁,发现右颈部肿块1周,直径约3cm3cm,质韧,边界清,随吞咽上下活动。门诊彩超检查示:右甲状腺占位。患者既往体健。病程中一般情况可,近期无明显体重减轻。入院完善相关检查后,于2020年5月5日在全身麻醉下行“甲状腺全切术+双侧Vl区淋巴结清扫+右颈功能性清扫术”,术中病理示:右侧甲状腺乳头状癌。术中因右喉返神经被转移淋巴结包绕破坏,予切除喉返神经后吻合。术后为防止左侧喉返神经水肿导致声门闭合,转入ICU进一步治疗。转入时:带入经口气管插管,颈部切口敷料干燥,留置伤口引流管2根,胃管1根,入科后呼吸机应用。后患者声门关闭,于2020年5月8
3、日行“气管切开术”。现患者已好转出院。二、护理1.气道护理：实施集束化护理可以降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率,减少ICU住院时间。抬高床头3045度、按需吸痰、保持足够的温湿化效果、维持气囊压力2530cmH20、间歇低负压声门下吸引、每6h一次的氯己定口腔护理、严格执行手卫生、深静脉血栓等预防都是有效预防呼吸机相关性肺炎的措施。除此之外,需要格外关注患者的拔除经口气管插管前的评估和拔管后患者呼吸情况的观察与处理上。本例患者术后第二日，暂停呼吸机,予气管插管温湿化吸氧,生命体征平稳。术后第三日上午,拔除经口气管插管前进行的漏气试验阴性,我们在拔除插管后给予患者经鼻高流量吸氧,布地奈德悬
4、浮液雾化吸入,预防和减轻上气道黏膜水肿,同时严密监测患者呼吸指标,并备好气管插管用物。但拔除气管插管当日下午,患者仍出现了呼吸急促伴喉鸣音,再次行气管插管,可视喉镜观察患者双侧声带麻痹,喉头水肿。重新插管第二日进行气管切开,后继续温湿化吸氧,雾化吸入,抗水肿及胸部物理治疗,气道廓清,保持气道通畅,改善通气,患者总体情况良好,几天后转出ICUo喉头水肿是气管插管患者拔管后常见并发症,易引起上气道梗阻。本例特别之处在于患者虽然拔管前气囊漏气实验阴性,但仍在拔管后出现喉头水肿。这提醒我们,对于气囊漏气实验阴性不能代表拔除气管插管后一定不发生喉头水肿。对于此类高危人群,医护人员应提高警惕,加强对拔管后
5、喉头水肿的预防。如拔管前利用可视喉镜、喉部超声、气囊漏气实验等方法早期识别高危人群。选择合适型号的气管插管,正确监测气囊压力,避免压力过高,引起组织损伤。另外,也可预防性的使用糖皮质激素。拔管后也需要密切观察患者呼吸状况,如发生呼吸衰竭,需进行再次插管或气管切开。2.营养支持:营养支持是危重患者综合治疗的重要组成部分。对于误吸高风险,或存在喂养不耐受情况的患者,指南推荐经鼻肠管进行幽门后喂养。本例患者在拔除气管插管当日,主诉恶心、腹胀,且拔管当日重新气管插管,属于误吸高风险患者。为了保证患者早期营养供给,同时防止误吸的发生,经医护共同评估后,我科护理超声小组在超声引导下给患者留置了鼻肠营养管。
6、（1）放置鼻肠管：目前放置鼻肠管常用方法有盲插法,胃镜引导法,X线引导法等,均有优缺点7。本例患者采用的床旁超声动态引导鼻肠管放置,简单快速,在幽门口探测至，双规征”后,将鼻肠管继续送至105120cmo经X线检查,确认鼻肠管在位,妥善固定,做好标识,交接班时检查管路位置,预防脱管。（2）喂养:管饲营养液前后,予20ml温开水冲洗管路,喂养过程中,每4h脉冲式冲洗管路一次,防止管路堵塞。营养液加温后缓慢,匀速经肠内营养泵泵入,加温器保持营养液温度38。C左右,滴注速度由慢至快,患者无不适主诉可逐渐增加。保持营养液清洁,配置及喂养遵循无菌原则。（3）并发症的观察及护理:肠内营养会导致多种并发症,
7、如腹痛、腹胀、腹泻,误吸、应激性溃疡等。我们针对此患者采取集束化的肠内营养管理,患者在经鼻肠管喂养后,并未发生相关并发症。3.早期康复:给予ICU患者早期康复干预,对于减少并发症的发生,缩短住院时间及改善预后有着积极作用。本例患者入ICU第二日,神志清楚,通过对其呼吸、循环及神经系统等情况的评估,参照Cameron等总结的ICU患者早期康复启动指征,判断该患者符合早期康复的指标,开始早期康复干预。首先从床头抬高30。,协助患者被动关节活动,包括四肢的屈伸运动;过渡到直立坐位,开始指导患者进行主动关节活动,包括扩臂运动,踝泵运动等,同时增加腹式呼吸训练。一天两到三次,鼓励患者坚持30mio运动前
8、采取适当保护措施,妥善固定各个管路,运动过程由主治医生及床位护士全程参与,密切监测患者生命体征并及时询问患者是否有不适主诉。患者拔除气管插管当日,诉腹胀,并出现呼吸困难症状,停止康复治疗。气管切开后,予重新评估,继续康复治疗。患者完成之前的活动计划后,逐渐增加活动量,我们协助患者坐于床沿,当双下肢可以对抗重力运动时,再协助患者站立或床边坐轮椅,一天两次,每次坚持20min以上。患者在转出ICU前两日，已可以主动下床,小范围内行走。4 .心理护理:恶性肿瘤会影响到患者的生活质量,让患者产生较重的心理负担。手术治疗是甲状腺癌治疗基本且重要的治疗手段,但手术具有创伤,会使患者产生心理应激,心理应激又
9、会导致身体内环境改变,加重负面情绪,影响术后恢复。本例患者术后经历了再次插管及气管切开,情绪波动较大,通过患者书面交流,了解到患者认为手术不成功,担忧预后,负面情绪较重。我院ICU为单间病房,为患者创建了隐私环境。夜间保持病室安静,治疗护理集中操作,让患者充分休息,有助于减轻不良情绪。在患者情绪稳定后,我们选择了合适的时机告知病情、手术过程、治疗以及康复过程中会面临的问题。同时向患者介绍了手术治疗的优势汽管插管及气管切开的必要性。经过有针对性的疏导后,患者愿意表达真实感受,不良情绪明显较前减轻。5 .病情监测：甲状腺全切手术由于术中甲状旁腺误伤、切除或血供受累等原因,术后易出现低钙血症。密切观
10、察患者是否有口周、手足抽搐,询问患者有无手足针刺或麻木感。出现此症状,及时汇报医生,抽取血标本,监测血清钙,及时补钙。小结甲状腺手术是上气道梗阻的高风险因素之一。对于存在上气道梗阻高风险的患者,拔除经口气管插管前,需要评估患者有无上气道梗阻。隋峰等认为气囊漏气实验是一项有益的上气道梗阻筛查方法,如为阳性则要注意可能发生拔管后上气道梗阻,应在严密监测、充分准备下拔除气管,一旦有严重上气道梗阻则可重新插管或气管切开。但此项实验的单方面结果无法准确预测拔管后喉头水肿的发生,因此对高危人群应提前采取预防措施,提高护理预见性。医护严密配合,做到早判断,早干预,早处理。治疗患者原发疾病的同时,需积极给予营养支持及心理护理,帮助其建立战胜疾病的信心。对于喂养过程中,存在喂养不耐受的患者需及时采取措施,保证营养供给。随着重症医学及重症超声的发展,重症护理超声应用越来越广泛,为护理工作提供了很多便利。在营养支持方面,也让我们有了更多的手段去监测、评估胃肠功能。随着手术技术的发展和护理质量的提高，甲状腺肿瘤的治愈率明显提高。但由于颈部的解剖复杂,术后较易发生并发症,严重者可能危及患者生命。护理人员应具有高度的责任心,扎实的医学知识及熟练的操作技能,掌握病情观察重点,积极预防,及时处理并发症的发生。同时,关注患者心理状态,缓解其焦虑情绪,促进患者的身心康复。
