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1、1例维持性血透合并钙性尿毒症性小动脉病患者的个案护理钙性尿毒症性小动脉病(calcificuremicarteriolopathy,CUA)又称钙化防御，是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。钙化防御经典的病理表现为血管中层钙化，内膜纤维化,伴有微小血栓形成及间质性炎症改变，病变血管往往累及中小动脉，但间质组织钙化也有报道。皮下血管钙化导致的皮肤溃疡是钙化防御的主要临床表现，其经典皮损表现为网状青斑、紫斑，伴有剧烈疼痛，逐渐发展为水疱、溃疡，创面往往较深，呈中心性坏死，周边皮肤紫罗兰色改变。本科室于2019年5月收治了1例维持性血液透析合并钙性尿毒症性小动脉病
2、的患者，患者因双下肢酸痛伴皮肤溃烂2个月无法行走、维持性血液透析通路堵塞入院，经过及时治疗和护理后，患者下肢皮肤溃烂处愈合结痂，疼痛好转，血管通路再通。现将护理体会报道如下。1临床资料患者，男，46岁，已婚，职业为农民工，因发现肾功能衰竭并维持性血液透析9年余，双下肢酸痛伴皮肤溃烂2个月，于2019年5月14日收入本科室治疗。入院时查体：患者慢性病容，贫血貌，焦虑状态。四测：体温36.5C、脉搏70次/min、呼吸18次/min、血压156/97Hg。患者既往有高血压、慢性肾炎。患者左手动静脉内屡闭塞，带入右侧颈内静脉长期透析管，长期管静脉段堵塞。患者双下肢肿胀，右小腿腓侧近脚踝处皮肤红肿，皮
3、温稍高，部分皮肤溃烂发黑，无明显渗液流脓。入院诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期CKD5期），肾性贫血，肾性高血压；双下肢疼痛查因：下肢动脉闭塞症？钙性尿毒症性小动脉病？收入本科室后的诊疗计划：完善三大常规、肝肾功能、电解质、乙肝两对半加输血前四项等常规检验，完善炎性指标如超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原、骨代谢指标、凝血指标检查，专科检验如甲状旁腺激素（ParathyrOidhormone,PTH）、肾小球、肾小管功能等，完善心电图、胸片、腹部B超、双下肢动脉CT血管造影（CTA）、全身骨扫描等检查，治疗上避免使用含钙药物，予积极透析、改善循环、控制血压等对症支持治疗，饮食上予低盐低
4、脂低钙低磷饮食。5月15日检查结果显示：无机磷3mmol/1.、PTH2870.07pgmlo全身骨扫描结果提示：颅骨呈“黑颅征”改变，脊柱、四肢骨放射性摄取极高。双下肢三维CTA检查提示：双下肢多发动脉粥样硬化，其中双侧胫前动脉、胫后动脉及腓动脉中一重度狭窄。患者“钙性尿毒症性小动脉病”诊断明确。予普瑞巴林胶囊及丁丙诺啡透皮贴剂改善下肢疼痛，口引跺布芬片抗凝，前列地尔改善血管微循环，硫代硫酸钠静滴拮抗钙剂，西那卡塞抑制甲状旁腺激素分泌治疗，停用患者长期服用的含钙降压药改用特拉哇嗪控制血压；选用低钙透析液进行血液透析滤过加灌流治疗，以达到排毒、降无机磷的目的。血管外科及介入科会诊建议患者可行动
5、脉开通治疗，患者因经济状况拒绝。5月23日患者行左手动静脉内屡再通术，术后血管杂音清晰，震颤感明显。患者于5月28日出院。2护理措施2.1心理护理患者为中年男性，因慢性肾功能衰竭进行维持性血液透析9年，长期受病痛的折磨，家庭负担重，焦虑明显。国内研究表明，维持性血液透析患者的心理状况普遍较差，主要表现为躯体化、抑郁、焦虑等。这些问题的存在，会影响患者的康复及预后，更为严重的是会导致血液透析治疗中并发症的发生率升高，使血透中不稳定因素增多，治疗风险增大。入科时，由责任护士向患者详细介绍病区环境、工作人员，拉近彼此间的距离；每天床旁交接班时护士主动关心问候患者，在日常工作中及时给予患者力所能及的帮
6、助，建立信任感。鼓励患者及家属合理宣泄不良情绪，认真倾听其主诉，使患者保持开朗、乐观的心态，帮助其树立战胜疾病的信心，提高患者的依从性，使其很好地配合治疗与护理。2.2病情观察每天每隔4h监测1次患者的生命体征，因患者改用特拉噗嗪控制血压，应特别注意观察患者晨起时有无直立性低血压的发生，询问患者用药后的反应。每天详细、准确地测量并记录患者的出入量，严格控制水钠。观察下肢皮肤破溃处有无化脓渗血、渗液等，全身有无发热、咳嗽咳痰等感染的迹象，密切监测患者的血常规、降钙素、肾功能、电解质、PTH等各种化验指标。患者血象提示有炎症，予抗感染处理，患者肾功能、电解质异常；PTH高予行床旁血液透析滤过加灌流
7、并根据患者的病情选用低钙透析液，制定个体化的透析方案，同时合并使用调节钙磷代谢的药物。据报道，钙化防御1年内病死率为45%80%,主要死因为脓毒血症5。因此要时刻警惕各种感染的发生。2.3床旁血液透析滤过(hemodiafi1tration,HDF)加血液灌流(hemoperfusion,HP)的护理血液透析滤过(HDF)综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。血液灌流(HP)通过吸附作用，可以清除维持性透析患者体内的大分子毒素。HDF可以清除体内的肌酎、尿素氮以及矿物质磷钙等中小分子、炎症介质及酮酸、乳酸，改善微循环，使组织缺氧状态得到纠正。
8、对于维持性血液透析合并CUA的患者，HDF与HP联用在清除患者体内增多的PTH及B2-MG方面的效果更明显7o2.3.1护理评估医务人员在每次HDF+HP治疗开始前，应全面了解患者的病情，根据患者电解质及各项化验检查结果，制定个体化的透析方案。该患者采用了低钙血液透析滤过加灌流的透析方式，透析时长根据患者耐受情况调节，不超过8ho动态监测血气，根据电解质结果配制低钙透析液。据国外研究表明，无钙/低钙透析联合非含钙磷结合剂降磷，可使血管壁上的钙化病损消退。2.3.2透析监测详细记录患者血液滤过过程中的出入量，结合患者的容量状态合理确定超滤量，维持患者体液及电解质平衡。由于患者采用的是低钙透析液，
9、因此在整个透析滤过过程中，需观察患者有无抽搐等低血钙反应。血液灌流联合血液透析治疗过程中增加体外循环的血容量，患者可能会出现血压下降，要密切观察患者血压、脉搏的变化，每30分钟测量1次。注意血液滤过对治疗药物尤其是硫代硫酸钠的影响，合理安排其输注时间。注意观察患者深静脉置管处及临时穿刺部位有无肿胀、渗血，全身其他部位有无出血现象。血液净化结束30min后抽血进行血常规、生化指标及凝血功能等检查。2.3.3深静脉置管的护理严格无菌操作，定期换药、更换敷料，妥善固定导管，保持置管处局部皮肤干燥、清洁，注意观察导管入口处有无红、肿、痛及脓性分泌物，减少不必要的导致感染的操作。指导患者养成良好的个人卫
10、生习惯，嘱患者淋浴时一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免引起感染。2. 3.4仪器及管路的观察灌流器、透析器及管路应充分肝素化，以防止凝血，在操作过程必须保证肝素足量，预冲时间不能少于20mi11o在治疗过程中，严密观察仪器的各项监测指标，并准确记录。观察血滤管道是否通畅，注意管路及静脉壶中有无血凝块以及跨膜压的变化，做到及时发现、及时排除。注意保暖，根据患者的情况适当调节透析液温度，避免患者因大量输入置换液导致的体温下降和寒战。2.4 疼痛的护理正确评估疼痛，患者入院时的疼痛评估结果为重度痛，遵医嘱予布桂嗪肌注、普瑞巴林胶囊口服、丁丙诺啡透皮贴剂外敷止痛。协助患者取半卧位，抬高患
11、肢促进静脉回流，防止下肢肿胀导致疼痛，禁止热敷、按摩。嘱患者穿宽松的棉质衣物，避免摩擦伤口。患者变换体位时，注意避免按压、碰撞、刺激伤口，加重疼痛。分散患者的注意力，如听音乐、放松疗法等。2.5 用药护理硫代硫酸钠是一种具有潜在钙螯合性质的还原剂，其用于治疗CUA的数据来自一项回顾性队列研究。在这项研究中，接受调查的CUA患者，对静脉注射硫代硫酸钠治疗均耐受良好，其中70%以上的患者病情都得到了明显改善。剧烈疼痛是钙化防御溃疡的一大特点，也是前驱表现，多数情况下即使使用强效镇痛剂，疼痛依然难以缓解。文献报道，硫代硫酸钠对缓解疼痛有明显疗效。因此硫代硫酸钠也是治疗钙化防御的一线药物。硫代硫酸钠在
12、使用过程中可能会出现恶心、呕吐、代谢性酸中毒、低血压、QT间期延长以及容量超负荷等不良反应。该患者每天静脉滴注硫代硫酸钠，用输液泵控制滴速，输注期间密切监测患者的生命体征。患者在输注期间未出现上述不良反应。由于钙化防御短期致死率极高，关于硫代硫酸钠的治疗疗程亦无可循证据，有文献推荐应使用至溃疡愈合后2个月。故在出院指导中明确告知该患者回当地医院继续输注硫代硫酸钠。此外本科室也结合了患者的病情使用了一些改善微循环、调节钙磷代谢的药物。前列地尔注射液可以改善血管微循环，此药在使用过程中应注意观察患者有无心悸、头晕、呕吐等不适。西那卡塞能激活甲状旁腺中的钙受体，从而减少甲状旁腺素的分泌，此药使用过量
13、可引起低钙血症，表现为肌痛、手足抽搐。新型磷结合剂碳酸司维拉姆可降低血磷而不易升高血钙，使用过程中要观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹等表现。2. 6营养支持长期服用钙剂及补钙的食物、低蛋白血症、高磷血症是CUA发生的高危因素，因此本科室医生停用了患者的一切含钙药物。营养师在全面评估患者营养状态的基础上,遵循低盐、低脂、低磷、低钙、优质蛋白的饮食原则，根据患者的化验指标以及维持身体活动所需制定了个体化的膳食食谱。该患者身高164cm、体重66kg,根据理想体重计算公式算出理想体重为59kg,推荐该患者摄入能量为1770kcal,蛋白质59.0g。患者个体化的膳食食谱如下：肉类3.5两,鸡蛋1个、牛奶2
14、40ml、瓜/菜1斤、水果4两、米生重约3.5两、不含蛋白质主食1两、油30g、盐3go同时指导患者家属掌握科学的烹调方法，如多采用蒸煮，各类食物烹调前先焯水。据文献报道，焯水加工可使食物中含磷减少50%。2.7动静脉内屡的护理该患者因长期管堵塞，左手动静屡闭塞，无法维持长期透析。此次住院该患者行动静脉内瘦再通术，术后常规监测生命体征，合理应用降压药物，将血压控制在基础水平。同时，禁止在术侧肢体测量血压和进行各种治疗性操作。术后注意观察伤口有无渗血，局部有无红、肿、热、痛。嘱患者抬高患肢，以减轻肢体水肿症状。避免剧烈运动、抬重物，选择袖口宽松的衣物。术后常规给予抗生素，以防局部及全身感染。每天
15、检查内瘦是否通畅，静脉端应能触到震颤，听到血管杂音，班班交接，并教会患者自我检测的方法。交代患者手术24周后，肢体水肿消退，静脉充盈满意，切口完全愈合后，才能使用。3讨论CUA是一类临床表现不典型且诊断缺乏特异性的疾病，主要见于维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者，具有极高的病死率，治疗效果差，严重影响了患者的生存质量，须引起临床医务人员的高度重视。CUA的发病机制尚未明确，对于它的治疗目前仍处于不断探索中，针对其症状尚无权威的特效药及用药指南，部分药物甚至为超药品说明书用药。CUA的诊治率低，对于这类患者的护理也缺乏现成的经验。随着我国基层医疗单位进行维持性血液透析治疗患者数量的增多和透析患者寿命的延长，CUA患者也逐渐增多。采用多学科协作对CUA进行诊断和防控，合理制订个体化、综合性、持续性的治疗和护理方案，仍需要广大医疗工作者及相关部门的共同努力。
