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1、1例超低出生体重儿左下肢静脉栓塞的个案护理超低出生体重儿(ELBWI)指出生体重不满IooOg的婴儿，均为早产儿，特别是超未成熟儿，大部分胎龄在28周以下，个别可达32周。其全身器官发育不完善，免疫功能低下，生活能力极弱，对外界环境适应能力差，易发生新生儿呼吸窘迫综合征、频发性呼吸暂停、吸入性肺炎、肺透明膜病、肺出血、败血症等疾病，病死率极高。500g难以存活；500750g存活率50%,后遗症率60%以上；7511000g存活率80%,后遗症率50%左右。存活70%80%依赖护理工作，护理工作质量决定超低出生体重儿存活率。本科2012年5月收住1例超低出生体重儿，住院第13天出现左下肢静脉栓
2、塞，现将护理体会报告如下。1病例介绍患儿，男，为G3P1,胎龄26+5周，胎膜早破，于2012年5月19日12时0分剖宫产出生，体重0.685kg,Apgar,s评分9分-10分-10分。经断脐后拟“早产儿生活力不足”收住NICU。入室时反应一般，全身皮肤薄嫩，胎脂多，哭声弱，间呻吟，伴口吐白沫，颜面、肢端发维，呼吸浅慢，44次min,轻度三凹征,四肢肌张力稍低下，体温不升。入院后予抢救台保暖,呼吸机辅助呼吸，气管内分次滴入猪肺卵磷脂(PS)。查血糖4.7mmolL,血气分析提示II型呼吸衰竭。予禁食，抗感染，防治出血，改善循环，静脉营养，稳定血糖，多次输同型血浆、悬浮红细胞、白蛋白等综合治疗
3、。住院第13天，左下肢股静脉留置针，穿刺后7h,在输液过程中出现左下肢瘀黑，肿胀，肤温低于健肢，经治疗和护理，48h内左下肢恢复正常。现患儿还在NiCU接受进一步治疗，一般情况良好。2早产儿专科护理2.1 体温的护理ELBWl体表面积大，皮肤薄，热量极易丧失，体内棕色脂肪少，产热不足。其体温容易随环境温度而变化,所以置患儿于“中性温度”环境尤为重要。中性温度是指机体维持正常体温所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。维持体温(36.50.5),并尽量减少经皮肤不显性失水。出生Iod内35,10-20d34,35周33,5周以上32。患儿转入时体温不升，全身予薄膜保湿，毛衣覆盖，头戴编织帽，减
4、少经辐射、对流引起体温下降。抢救台上予保鲜膜覆盖，减少水分丢失。患儿使用的配套用品均需加热，包括听诊器和一些接触物。严密监测体温变化，以测肛温为主。2.2 保持呼吸道通畅患儿持续呼吸机辅助呼吸，头部轻度后仰、抬高肩部，保持呼吸道通畅。按需清理呼吸道。吸痰要严格无菌操作，吸痰时要注意，先吸口咽部的分泌物，更换吸痰管后，再吸气管内的分泌物，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。吸痰装置及用物应个人专用，吸痰管一吸一换，不可反复使用。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸道。在吸痰期间要密切观察患儿生命体征，如果出现频繁严重的心律失常，气道痉挛、紫弟烦躁不安等
5、现象要立即停止吸痰，给予机械通气,并提高吸氧浓度。人工吸痰要注意，严格执行无菌操作，防止操作污染。吸痰前给患儿吸高浓度氧数分钟，提高患儿的氧储备。选择合适型号的吸痰管，以保证操作顺利进行呼吸道分吸痰动作要轻柔，每次吸痰时间不宜超过10s。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压，在非紧急吸痰前要先给患儿做翻身叩背、体位引流1015min,可以起到更好的效果。吸痰用的生理盐水如使用剪刀剪开，剪刀用酒精棉球擦拭2次，冲净瓶口。操作完毕及时处理吸痰盅。2.3 氧疗的护理ELBWI对低氧和高氧均很敏感，氧疗目的是纠正低氧血症，同时也要防止发生高氧血症，避免引起视网膜病。氧疗时必须有氧饱和度仪监护，维持经
6、皮氧饱和度(Sp02)在90%95%o2.4 皮肤的护理ELBWl皮肤菲薄，极易发生皮炎、表皮破溃，应给予精细的皮肤护理。保持其皮肤完整性是预防感染、减少不显性失水、蛋白质丢失和失血最有效的屏障及控制体温最有效的方法。q2h翻身，注意后枕部和舱尾部的皮肤。翻身动作要轻柔，特别是头部。超低出生体重儿的胶原纤维数量少，表皮与真皮的连接欠紧密,撕揭胶布时容易受损，甚至出现皮肤剥脱，易出现水泡。护理操作中尽量减少胶布的粘贴，撕胶布前，先用石蜡油湿润，再用石蜡油棉枝，与皮肤平行的方向撕，减少张力。应加强基础护理，保持患儿皮肤表面、眼、耳、口、鼻会阴等处的清洁，每班做好口腔护理。床上浴用无菌吸痰盅、无菌棉
7、球、温开水，擦干净皱褶处。2.5 消毒隔离ELBWI由于免疫功能低下，尤其是皮肤，角质层脆弱是病原体侵入的途径，医护人员的手是交叉感染的主要因素，所以每次接触患儿前都要洗手，并用消毒液消毒双手。所有接触物品、器械均经消毒处理，指定专职医护人员，固定专用听诊器、体温计，专用石蜡油。其次合理应用抗生素，发现有感染指征应及时应用抗生素，以避免严重感染的发生。2.6 静脉通路的护理该患儿系本院建立以来收治胎龄与体重最小的ELBWL静脉穿刺是一项具有挑战性的工作。该患儿的穿刺均由有经验的护士负责，并严格遵循由远心端到近心端的原则。操作时动作轻柔，尽量减少婴儿啼哭和损伤。在头部静脉穿刺时，避免剧烈、反复转
8、动头部,以免影响颅内压和血流。输液期间加强巡视，注意观察穿刺部位情况。经周围输液静脉时，葡萄糖浓度最高不应超过12.5%。输入高渗药物或有刺激性药物时,密切注意防止渗漏，产生局部组织损伤。开通静脉通道是侵入性操作，易引起感染，必须严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度。2.7 胃肠外静脉营养的护理静脉营养液使用微量泵匀速泵入，每班统计一次营养液泵入量，以防因仪器的问题而引起液体泵入过快或过慢。配制静脉营养液要严格无菌操作，输注过程中加强巡视，以防液体外渗。2.8 输血的护理由于患儿所需的血量较小，剂量不易掌握，计算时双人核对，以确保量的准确，并严格执行查对制度。2.9 出入液量管理每日记录摄入液量
9、、尿量、体重，以判断液体量出入是否合理，体重磅秤精确度5go记录输液速度，累计输入量、剩余液体量，防止输液过快、过多发生意外。记录每次抽血量，如抽血量累计10ml,应向医生报告，必要时输血补充丢失量。2.1O密切观察病情变化密切观察生命体征的变化。注意观察患儿反应能力，囱门张力，瞳孔大小，以判断是否并发颅内出血。2.11减少噪声和光线的刺激合理设置监护仪、呼吸机的报警限，及时处理仪器设备的报警。各项治疗护理操作集中进行，避免长时间的打扰。减少NICU室内灯光刺激，保护患儿视网膜，形成昼夜节律，设置安静时间段，大部分可进入深睡眠，减少能量消耗，有利于生长发育和病体康复。2.12心理护理在治疗前轻
10、柔唤醒患儿，使其有所准备，避免对其过度刺激。并告知护士将为其做操作，并轻微地触摸患儿头背部皮肤，安抚患儿。3左下肢静脉栓塞的护理3.1 密切观察血液循环情况观察皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，指压毛细血管充盈度。检查患肢肌张力、肿胀情况，测量患肢不同平面周径，调节适宜台温，做好保暖措施。3.2 避免在患肢穿刺和贴心电监护仪的探头患儿下肢肿胀，肢冷，血液循环差。静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜，促使血栓形成。护士应提高穿刺技能，勿在同一静脉反复穿刺，以减少静脉血管内膜的损伤。避免股动、静脉穿刺，可选用头皮血管或上肢静脉留置针。并且要求
11、抽血者操作技术娴熟、准确，减少穿刺次数，正确按压穿刺部位止血，不可按压太重时间太长，以防阻断下肢血流而致淤滞，也不可按压太轻致局部血肿，瘀斑。3.3 体位护理上半身抬高15。，下肢抬高2030。，以利于静脉血回流，膝关节屈曲15。，使雕腹静脉呈不受压状态。“鸟巢”的边缘高10cm,可以固定患儿的体位，易维持稳定的生理及肢体活动。同时在患侧膝关节下方垫一个温水枕，使肢体处于自然放置状态，起到强化固定作用，避免肢体受压。患肢制动，不能过冷过热，局部禁止大力按摩，防止血栓脱落造成肺栓塞。可予湿热敷，以缓解血管痉挛，减轻疼痛。3.4 溶栓护理观察出血倾向，密切观察患者口腔黏膜、全身皮肤、尿便颜色、意识
12、、肢体活动等。定时监测出凝血项。3.5 预防肺栓塞静脉血栓栓塞症极易引发肺部栓塞。监测心电图与血气分析，动态观察有无肺栓塞发生。如有异常，应立即采取措施救治。3.6 密切观察用药后效果观察患肢皮肤由苍白或青紫逐渐转红润，疼痛逐渐减轻或消失，皮肤温度逐渐与健侧温度一致，与健肢不同平面周径大小基本一致，患肢肌张力，活动逐渐恢复至正常。肢体活动少的早产儿可予被动肢体活动，以促进血液流动，防止淤血。3.7 肢体功能锻炼栓塞解除后应早期及时给予肢体被动活动，以促进血液流动，促进功能恢复。如下肢及足背伸屈活动，弹足底刺激患肢活动，并配以按摩。4小结超低出生体重儿并发左下肢静脉栓塞在临床上较少见，及时的观察诊断，有效的护理，可缩短栓塞治愈时间，减轻患儿痛苦，减少或杜绝并发症的发生，从而提高患儿生存质量。临床护理中应避免股动、静脉穿刺，可选用头皮血管或上肢静脉留置针。对重症患儿反应差，肢体活动少者，应予以适当肢体被动活动,促进血液流速，防止血栓形成。
