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1、1例车祸伤致视神经管骨折病人的护理难点及对策案例介绍病人尼某某，男，47岁，因“骑摩托车摔倒致右眼视力丧失，面部及四肢多发挫伤7天“急诊人院。病人患癫痫10+年,自行停止药物治疗2年。院外头部CT示右侧鼻骨、右侧眼眶外壁、蝶窦右上壁骨折，断端稍错位，蝶窦内少许积液、积血，右侧眶尖处及眶脂体后分间隙模糊伴少许稍高密度絮状影。入院诊断：视神经管骨折。查体：体温36.8(,心率86次/分钟，呼吸20次/分钟，血压11262mmHg0病人右侧面部可见多发挫伤，血痂附着，右眼眉弓处可见约3cm裂伤，右眼睑无明显肿胀，眶周轻度青紫，右眼结膜下出血，右眼瞳孔直径约5mm,直接对光反射消失，间接对光反射存在，
2、自述无光感，左眼瞳孔直径约3mm,直接及间接对光反射均存在，视物清晰。完善术前检查后，在全麻下行鼻内镜下右侧视神经减压术十右侧鼻窦开放术+右侧眼眶减压术。术中见右侧上颌窦、筛窦及蝶窦内少许陈旧性血性分泌物，右侧眶尖及视神经管骨折，周围黏膜肿胀。术后病人安全返回病房，鼻腔无活动性出血，遵医嘱予以甘露醇、头抱西丁钠、甲强龙、埃索美拉嗖等静脉输入，维生素B2静脉推注。病人自述术后右眼视力较术前无变化。病人于术后第3天出院，定期门诊随访。护理重点重点1眼部症状的观察及护理护理措施：1 .每班观察患侧眼瞳孔大小、直接间接对光反射是否存在、患侧眼球活动度、眼球有无突出、球结膜下有无血肿等，询问病人患侧眼视
3、力有无改善、视野有无变化，并做好记录。2 .病人患侧眼球结膜充血，遵医嘱涂红霉素眼膏2次/天，在用药前做好手部卫生，并观察用药反应。3 .嘱病人不能用力揉搓眼部，用清洁的湿巾纸轻轻拭去眼部分泌物，注意眼部卫生。4 .保持病室内光线柔和，避免强光对患侧眼部的刺激。重点2特殊药物使用期间的观察和护理护理措施：1.由于创伤的刺激，眶内组织、视神经高度水肿，为减轻组织、视神经水肿，缓解周围组织对视神经的压迫，病人入院后遵医嘱予以静脉输入脱水剂、抗生素、大剂量激素等治疗。5 .使用甘露醇的护理重点。(1)甘露醇遇冷易结晶，故备药时注意检查药物是否有结晶，如果有结晶应溶解后再用。(2)输注时应选择粗、直、
4、弹性好、便于观察的静脉。(3)避免在同一静脉通路连续多次输入甘露醇。(4)严格掌握甘露醇输注的速度，使用后观察病人的尿量，定期复查电解质，防止发生脱水及电解质紊乱。(5)输注过程中定时巡视，严密观察穿刺部位皮肤的情况，倾听病人主述，防止液体外渗或静脉炎的发生。(6) 一旦发生液体外渗，应立即停止输液，先不要拔除输液针，用5mL注射器连接输液针，缓慢回抽，尽可能抽吸出刚渗出的药液，使渗出的药液量减少，再更换穿刺部位。(7)渗出处用50%硫酸镁湿敷，既可减轻局部组织肿胀，又可加速局部血液循环，促进甘露醇的吸收。3.使用甲强龙的护理重点。(1)使用甲强龙治疗的过程中应密切观察病人的病情变化,特别是有
5、无高血压、低血钾、消化道出血、感觉减退等症状，发现异常及时报告医生，及时进行对症处理。(2)使用甲强龙后，会增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，诱发或加重溃疡，所以要联合使用胃黏膜保护剂，预防胃肠道反应。(3)为病人做好口腔护理指导，避免口腔感染。(4)甲强龙可导致已存在的不稳定的情绪或者精神状态加重，有癫痫史、精神病史的病人，应适当减少冲击剂量。重点3防止意外事件的发生护理措施：1.病人因视力改变，跌倒、坠床风险高，应与家属沟通并让其签字知晓。2 .嘱24小时留陪护，病人勿擅自离开病房。3 .床头牌及腕带上粘贴跌倒、坠床高风险标识。4 .保持地面清洁干燥，及时清除水渍、污垢及行走途
6、中的障碍物，常用物品置于病人易取放处。5 .告知病人及家属正确使用床档以及呼叫器的方法。6 .病人癫痫发作时，应立即取平卧位，头偏向一侧，及时清除口中的分泌物，保持呼吸道通畅，以防窒息。在病人的上、下磨牙之间垫上纱布卷或压舌板，以免造成舌咬伤。发生抽搐时,肌张力增高，不可强行按压肢体，以免造成骨折及脱白。7 .加强巡视，严格交接班。重点4心理健康评估及护理护理措施：1 .病人为年轻的男性病人，视力丧失会对其造成一定的心理压力，应注意观察病人的心理及情绪状态。2 .病人民族为藏族，不懂汉语，需能进行汉语交流的家属24小时陪护。了解病人是否存在焦虑、抑郁、悲观等情绪，主动关心病人，必要时告知医生，
7、协助处理。3 .在与病人的沟通过程中，可以使用非语言性沟通，如手势、表情、眼神等，以热情积极的态度对待病人，让病人感受到被尊重，减少其不良情绪。4 .告知家属并转告病人其病情、治疗方法以及护理要点，使病人积极配合治疗。重点5并发症的观察及护理护理措施：1 .鼻腔出血的观察及护理：观察病人鼻腔有无活动性出血、口中有无吐出鲜血或者频繁吞咽动作。告知病人及家属有少量渗血是正常现象，不必惊慌，可使用毛巾冷敷鼻额部，收缩血管,以减少出血。嘱病人勿用力揉搓鼻部，勿自行取出鼻腔填塞物,尽量避免打喷嚏及用力排便等，避免引起或加重鼻腔出血。2 .脑脊液鼻漏的观察及护理：由于筛蝶窦紧邻胸底，手术极易损伤颅底骨板，
8、导致脑脊液鼻漏的发生。应观察鼻腔渗出液的性质与量，若鼻腔流出血性液体，中心呈红色而周边清澈或流出无色液体，不易凝固，俯卧、低头时流液增多，则应警惕脑脊液鼻漏。一旦发生以上症状，立即通知医生，嘱病人卧床休息，床头抬高15。30。，避免攥鼻及低头，限制饮水量，严格遵医嘱用药。3 .眶内并发症的观察及护理：观察病人眶周有无青紫、眶内有无出血及水肿、眼球有无突出。一旦病人出现以上情况，立即请眼科会诊协助治疗。嘱病人卧床休息，床档保护，遵医嘱使用抗生素预防感染，静脉输入脱水剂以降低眶内压。护理经验与启示视神经管骨折是耳鼻喉科常见的急诊之一，常由车祸伤、坠落伤和撞击伤等引起，其中最常见的是车祸伤。受伤后病人视力大多严重受损甚至失明。目前，临床常用的治疗方法为鼻内镜下视神经管减压术。这类病人由于外伤后视力急剧下降，承受了很大的心理压力,因此术前我们要充分了解病人的病情，做好病人及家属的心理护理，稳定病人的情绪，介绍该疾病的护理要点以及术后的注意事项，使病人能主动积极地配合治疗与护理。在治疗过程中，密切观察病人的视力情况并做好相应记录；激素冲击治疗期间，观察病人有无高血压、消化道出血等不良反应；术后注意病人有无脑脊液鼻漏、鼻出血、眶周血肿及感染等并发症，及时告知医生并配合医生进行相应处理。
