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1、2023肾结石的代谢评估和医疗管理尽管尿石症外科治疗方面取得了显著进展，但新结石形成和复发仍然是一个重要的问题。根据2020年美国国家健康与营养调查（NHANES）的数据，男性的肾结石患病率为12%,女性为10%o美国的最新数据还表明，2005年至2015年间结石发病率累积增加，从0.6%至U0.9%o此外，还观察到女性结石的发病率增加，男女比例差似乎正在减小。有证据表明，与饮食和代谢风险因素相关的尿酸结石等特定成分结石的发病率也在增加。此外，肥胖、代谢综合征、糖尿病与结石形成的关联证据表明，肾结石应被视为一种全身性疾病。首次出现症状性结石事件后，复发率据报道在10年内可达到30%至50%o因
2、此，患者通常积极探索尝试采取预防策略。几乎所有（96.8%）结石复发或多发结石的患者都存在尿液代谢异常。美国的流行病学数据显示，只有7%的高复发风险患者接受过（任何学科）专业医生的代谢评估。81%的受调患者表示，他们更愿意服用预防药物以避免再次经历结石发作,92%的受调者更倾向于药物治疗而不是手术治疗。尽管大多数患者表示愿意使用药物来预防结石复发，但依从性研究结果却与之相反。接近50%被开具预防药物的患者却未能按要求服药，尤其是那些使用柠檬酸钾的患者。这组数据凸显了全面代谢评估的重要性，并需要实施个体化的预防策略。通过针对性的治疗和适当的患者教育，患者的依从性和治疗效果可以得到最大程度优化。复
3、发性结石病的经济负担也不容忽视。用于患者护理的直接费用和误工相关的间接费用超过了50亿美元。鉴于肥胖和糖尿病的发病率不断上升以及它们与结石发生之间的关联，到2030年，美国用于结石疾病管理的费用预计每年将额外增加12.4亿美元。代谢评估适应症建议：基本的筛查性代谢评估应包括尿液分析（可含尿液培养血清电解质（Na.K、HCO3钙、肌酊以及有条件的加做结石成分分析（证据级别LE4,推荐等级C首次患结石病且没有任I可结石复发风险因素的患者，应进行有限度的代谢评估筛查以排除潜在的全身性疾病，如甲状旁腺功能亢进和肾功能障碍。建议：对于有结石复发因素的患者，推荐进行深入全面的代谢评估（LE3,推荐等级C对
4、于任何强烈意愿要求行代谢评估的患者,都可以考虑进行深入、全面的代谢评估。而对有明确已知结石复发风险因素的患者人群，建议进行深入、全面的代谢评估。参考人群如下：-儿童（18岁）-双侧或多发结石- 复发性结石（2次肾结石发作）- 非钙成分结石（如尿酸、半胱氨酸）- 纯磷酸钙结石- 合并任何结石并发症发作，导致严重（即使是暂时的）急性肾损伤、败血症、住院治疗或因并发症住院治疗- 彳田可需要经皮肾碎石取石术治疗的结石- （解剖学或功能性）孤立肾脏的结石- 肾功能不全患者-合并全身系统性疾病史，有增加肾结石形成风险的疾病（如痛风、骨质疏松症、炎症性肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、结节病、糖尿病
5、/代谢综合征）-从事有公共安全风险的职业（如飞行员、空中交通管制员、警察、军人、消防员）-家族肾结石病史感染性结石通常在反复尿路感染、解剖异常和异物存在的情况下形成，但有时也与代谢异常有关。对这些患者可以考虑进行代谢评估。但如果其风险因素不能去除的话，预防重点应该是针对上述风险因素进行定期影像监测。尿素酶抑制剂乙酰羟胺酸（AHA）已经小范围得以使用，并显示其伴有显著的副作用。全面代谢评估对于需要进行全面代谢评估的患者,需包括血实验室检验和24小时尿液检测，以及详细的饮食史调查。这些检测应包括：1.血实验室检验：-血肌肝、钠、钾、钙、白蛋白、尿酸和碳酸氢盐-如果甲状腺旁素（PTH）水平升高、血清
6、钙与正常值上限，或者特发性高钙尿症伴血钙正常-如果PTH升高，为排除继发性高甲状腺激素功能亢进的可能性，还应检测维生素D水平2 .24小时尿液检验：-尿量、肌酊、钙、钠、钾、草酸盐、柠檬酸盐、尿酸、镁-如果已知结石成分或疑似，则包括半胱氨酸检测3 .随机尿液检验：-尿液分析和尿PH值以前建议只有当血清钙升高时才需要进行PTH测试。然而，最新的研究表明，正常血钙表现型甲状旁腺功能亢进是一种与肾结石高发生率相关的重要临床变体。对原发性甲状旁腺功能亢进行筛查时显示患病率为7.1%,其中71.7%的病例血清钙水平正常值上限。因此，我们建议在患者血清钙高或正常值上限，或者患有特发性高钙尿症且血钙正常的情
7、况下进行血清PTH检测。在北美人群中，维生素D缺乏很常见，新的研究数据涉及维生素D对结石疾病的影响（参见下面的维生素D部分根据这些最新证据，我们建议在患者PTH升高时检测血清维生素D1以排除继发性甲状旁腺功能亢进的可能性。24小时尿液检验的检查次数建议：尽可能进行两次24小时尿液检验，但应根据实际情况、通过权衡可行性及该项检查对病人获益的重要程度来决定至少1次24小时尿液检验。（证据水平3级，推荐等级C关于进行24小时尿液检验的次数存在一些争议。通过一些研究对患者进行调查,数据表明，因为部分患者仅在收集两次样本时才发现异常,对47.6%的患者的临床管理造成影响。接近25%的患者有至少一个尿液检
8、验参数发生了50%的结果变异，而25%的患者在三个尿液检验参数发生了20%的差异。因此，目前建议进行两次24小时尿液检验。然而，必须结合可操作性和该检验对于患者重要程度,来权衡进行一次还是两次24小时尿液检验。结石成分分析的重要性建议应将患者收集或在手术时取出的结石进行成分分析（证据水平3级，推荐等级CX确定结石的组分有助于确定预防措施，并为未来结石手术方式选择提供指导。此外，确认含有磷酸镂镁、尿酸筱、尿酸、磷酸钙或胱氨酸结石成分，会决定是否需要进行详细全面的代谢评估。如果患者持续形成新的结石，应重复进行结石分析，因为这可能会对治疗方案产生影响。患者结石成分随时间发生变化的比例为21.2%o研
9、究显示单一结石成分与代谢异常之间存在很强的相关性。具体而言，高钙尿症与草磷酸钙和草酸二水合物结石相关，而高草酸尿症最常见于一水草酸合物结石患者。此外，磷灰石结石与高钙尿症和低柠檬酸尿症相关，尿酸结石则常见于尿液PH低的患者。结石成分分析可能是帮助无法或不愿进行详细代谢评估的患者进行经验性药物治疗指导的有用工具。一般膳食干预措施：建议：尽可能有注册膳食师参与到患者具体的膳食评估和建议中（证据水平3级，推荐等级Cl一般膳食和液体摄入干预已被证明可以有效降低结石复发率，即使是没有明显危险因素的初次结石患者也是如此。结石病临床实践表明，适当的液体摄入和饮食方面进行咨询的患者可以显著减少结石的复发。应该
10、尽可能将注册膳食师纳入对复发性肾结石患者的膳食和液体摄入指导中，并将其纳入这些患者的管理中。对于营养状况不良、医疗情况复杂或需要膳食建议的患者，强烈建议经注册膳食师的评估。有证据表明，接受全面评估、提供具体膳食建议的患者在三年内结石复发的次数较只接受一般膳食建议的患者为少。液体摄入建议：所有结石患者均应接受指导，以达到每天2.5升的尿量为目标（证据等级2,推荐等级BI多项荟萃分析显示，每天摄入足够的液体，产出2.5升的尿量，可以将结石形成的风险降低60-80%o相反，研究显示,液体摄入不足会增加结石形成的风险，特别是每天排尿量为1.4升或更少时。建议以饮水的形式适量摄入足够液体作为预防结石的首
11、选治疗方法,每增加200毫升的液体摄入量可将结石的风险降低13%o其他液体，包括橙汁、含咖啡因的饮料（或仅咖啡因Y咖啡、葡萄酒和啤酒可能对防止结石形成具有保护作用，但必须权衡其他潜在的健康影响。低热量的橙汁通过增加尿液中的柠檬酸水平发挥保护作用。此外，含糖非可乐和可乐饮料均可能会增加结石形成的风险。牛奶不会增加结石的风险，除非摄入过量。最后，目前没有确凿的证据显示水的某些特性（例如水的硬度）与结石形成的风险有关。最近的研究评估了智能技术在结石复发预防中的作用，包括智能水瓶和相关APP应用程序结果显示虽然这些技术可以准确测量液体摄入量然而，对尿量的影响可能与传统干预类似。系统性回顾显示，大多数干
12、预措施可以使液体摄入量增加约500毫升，其中最有效的策略是日常指导和利用尿液试纸或24小时尿量进行自我监测。关于液体摄入的患教应明确指出增加液体摄入量可带来的结石复发风险降低；探讨液体摄入的障碍，例如职业因素、饮水习惯有关因素；以及尿液排空障碍问题，例如膀胱过度活动症和膀胱出口梗阻。实际上增加液体摄入量的实用技巧包括在一天里固定时间或工作期间每小时喝水、随身携带水瓶、增加水含量较高的食物摄入（如水果和蔬菜在指导合并心力衰竭或慢性肾功能不全患者时应谨慎、注意致其病情加重。建议：饮食中钙的目标摄入量为每天1000-1200毫克，如果需要补钙，应在用餐同时进行（LE3,B级推荐公众对于结石患者应限制
13、饮食中钙的观念仍然存在误解。与传统认知相反，多个大型前瞻性队列研究表明，饮食中较高的钙摄入量与男性、女性结石风险减低相关。先前的研究补钙对结石风险的影响结果莫衷一是，一项研究显示结石形成风险稍增加，而另一项研究则显示无变化。这些结果的差异可能归因于钙补充剂的摄取时间不同，一项研究非用餐同时补钙摄取情况的研究显示，这样做法可能降低了其与草酸盐螯合的能力。建议每天摄取IoOO-1200毫克的钙，分为两次摄取，最好与进餐同时。钙最好通过饮食补充，因为一些研究表明钙补充剂可能增加心血管风险。在需要补钙的情况时，应在用餐时服用，这样可以最大限度地促进其与草酸盐的结合，并不会增加高钙尿的风险。维生素D和骨
14、骼健康建议：含钙结石患者若存在维生素D缺乏的情况，应进行补充；注意需要监测维生素D水平和高钙尿症发生（LE2-3,C级推荐对于存在高钙尿症和/或远端肾小管酸中毒（dRTA）的含钙结石患者，考虑进行骨密度（BMD）测试（LE2-3,C级推荐已获证实的含钙结石患者治疗方法包括使用睡嗪类利尿剂、碱性柠檬酸盐或两者联合，可以降低结石复发风险并增加骨密度，对已经有低骨密度证据的患者应予以考虑应用（LE2-3,C级推荐在北纬地区，结石患者中维生素D缺乏很常见。加拿大诊所研究显示，代谢性结石的患者有80.2%存在维生素D不足。低维生素D水平的患者显示出更多的代谢异常，尤其是继发性甲状旁腺功能亢进，在一个加拿
15、大的研究中有26%的患者存在这样的情况。关于血清维生素D水平和尿钙排泄之间关系的研究结论相互矛盾。一些研究发现较高的维生素D水平与高钙尿症相关，而其他研究未能找到维生素D与高钙尿症或结石复发之间的关系。关于补充维生素D对高钙尿症和结石风险的影响尚不清楚。迄今为止最大的一项研究纳入20万多名男性和女性，对维生素D在一般人群中的影响进行了评估，发现维生素D摄入与泌尿系结石发生之间没有关联。同样，一项包括2010名参与者的10项随机对照试验的荟萃分析也未显示补充维生素D增加肾结石的发病率。还有几项大规模研究显示补充维生素D增加了结石形成的风险；然而，这些研究由于也同时进行了补钙而存在混杂因素。以往对
16、维生素D缺乏的结石患者进行研究显示补充维生素D对尿钙排泄的影响结果不一。两项对维生素D缺乏患者进行的前瞻性队列研究显示，补充维生素D并未导致尿钙排泄的增加。最近的一项随机试验显示,服用维生素D对尿钙排泄量、草酸钙或磷酸钙结晶的超饱和度没有影响。虽然我们不建议常规检测维生素D水平，但长期缺乏维生素D可能导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加骨质减少和结石复发的风险。因此,在甲状旁腺激素（PTH）水平升高的情况下，应该测量维生素D水平以排除继发性甲状旁腺功能亢进。对于患有结石的患者，适当补充维生素D,并进行后续监测以评估维生素D的反应和高钙尿症的进展。骨密度减低与含钙性肾结石之间的关联已经得到广泛研
17、究。几项研究表明，含钙结石疾病与骨密度减低相关，且随着高钙尿异常水平的增加，风险也会增加。此外，伴有维生素D缺乏症的结石患者中，骨质减少或骨质疏松症的患病率更高。慢性代谢性酸中毒会增加完全性远端肾小管酸中毒患者的骨吸收，使这些患者的低骨密度风险变得非常高；一项研究显示，骨质减少和骨质疏松症的发病率分别高达43%和21%o多项研究显示，患有泌尿系结石的患者骨折的风险增加（危险比HR为1.13-2.32减少结石复发的饮食建议包括低钠饮食和保证钙摄入，这些也已被证明可以改善骨密度减低。睡嗪类利尿剂还能降低尿钙水平，减少结石复发，也能改善结石患者的骨密度，同时降低骸关节骨折的风险。此外，碱性柠檬酸盐通
18、过减少骨质吸收和缓冲酸的产生，对结石复发和骨健康有积极影响。研究表明，单独应用柠檬酸钾能有效增加含钙结石患者的骨密度，并且在患有远端肾小管酸中毒的患者中也是有效的。一些研究还探讨了联合应用口塞嗪类利尿剂和柠檬酸钾的治疗方案，并发现在骨密度和结石复发方面都有显著改善。虽然还需要更多的前瞻性研究，但联合治疗可能比单一治疗更有效。另外，磷酸盐药物在增加尿路结石患者的骨密度方面也被证明是安全有效的。动物蛋白建议：对于反复发作的含钙结石或尿酸结石患者，建议适度减少动物蛋白的摄入，并避免富含瞟吟食物的摄入（LE2-3,C级推荐I在某些人群中，高动物蛋白摄入会导致尿路结石形成的风险稍有增加。一项针对男性进行
19、的大型前瞻性队列研究显示，膳食蛋白摄入与结石形成的风险呈正相关（相对风险RR为1.33同样,无明显诱因的含钙结石患者与非结石患者相比，摄入蛋白质（动物和植物蛋白）及富含瞟吟的食物较多，会导致尿液中草酸盐和钙的含量都升高，尿液中柠檬酸的水平降低。然而，其他研究未能找到动物蛋白摄入与尿路结石风险之间的明显相关性。无论如何，高动物蛋白的饮食会导致尿酸排泄增加，尿液中柠檬酸和PH值都降低，易患尿酸结石。与典型的西式饮食相比，素食可以将尿酸结晶的风险降低93%o钠建议：反复发作的含钙肾结石患者应将钠摄入限制在每天1500毫克，并且不超过每天2300毫克（证据等级1-2,推荐等级B饮食中过量的钠与高钙尿症
20、有关，高尿钠水平会增加钙的排泄量并降低尿柠檬酸水平。在大规模前瞻性队列研究中，高钠摄入与高达61%的结石风险增加有关。此外，减少饮食中的钠摄入可以改善尿液代谢指标并减少结石复发。在一项针对高尿钙相关的含钙结石患者的随机试验中，低钠饮食可令尿钠、钙和草酸的代谢减少，并使三分之一的患者尿钙排泄恢复正常。另一项随机试验表明，与低钙饮食相比，低钠和低动物蛋白饮食可更有效减少结石复发。水果和蔬菜建议：高纤维、水果和蔬菜的餐谱可能对预防结石形成具有一定的保护作用（LE2-3,GradeC建议饮食中纤维素、水果和蔬菜的摄入不足会增加女性罹患肾结石的风险。在低柠檬酸尿相关的结石患者中，增加这些食物的摄入量可以
21、增加柠檬酸、钾和镁的排泄，并减少草酸钙和磷酸钙晶体的过饱和度。维生素C建议：不推荐每日补充超过100O毫克以上的维生素C,因为存在导致高草酸尿和肾结石的风险（LE2-3,C级推荐有理论研究认为过量的维生素C会转化为草酸盐从而增加结石的风险。在人群研究中发现，每日摄入超过100o毫克的维生素C会稍增加肾结石的风险。在结石患者中，每日补充1-2克的维生素C会与尿中草酸盐的增加有关。代谢综合征建议：结石与肥胖、糖尿病和代谢综合征密切相关；患者应被告知适当管理这些病症可能减少他们未来患结石的风险（LE2-3,D级推荐代谢综合征的患者发生心脏病、心肌梗塞、心绞痛和冠状动脉旁路手术的风险明显增加。结石疾病
22、与代谢综合征也有关联，代谢综合征的患者发生结石的几率较基线增加2.13倍，患代谢综合征的特征表现越多，罹患结石的风险就越高。代谢综合征和结石患者都应接受健康指导，获得更健康的生活方式，包括饮食习惯的改变，促进低钠摄入和多吃新鲜水果和蔬菜的习惯。DASH饮食在三项大型流行病学研究中被证明对降低心血管风险和肾结石复发率有显著效果。肥胖和糖尿病已被证明是结石形成的独立危险因素，这很可能是由于酸性尿液会促进尿酸结晶形成。这些患者的胰岛素抵抗导致谷氨酰胺代谢受损，产生氨和镇的排泄减少。这会导致未被缓冲的氢离子和尿液PH降低。最近的证据表明毗格列酮,一种用于治疗2型糖尿病的曝嘤烷二酮类药物,可以减少胰岛素
23、抵抗，增加钱的排泄和促使尿液PH值升高，可能对结石疾病有预防作用。草酸盐建议：高草酸盐尿患者应尽量减少摄入高草酸盐食物。如果饮食改变无效，可以考虑补充维生素B6以降低尿草酸盐水平（LE2-3,C级推荐对于肠源性草酸盐尿患者，应在餐中服用元素钙或柠檬酸钙，以与饮食中的草酸盐结合，减少其在肠道的吸收（LE2-3,C级推荐高草酸盐尿可以由饮食、肠源性或特发性原因引起，与草酸钙结石形成的风险增加有关。通过彳氐草酸盐饮食治疗特发性高草酸尿的效果不一，大多数研究表明，低草酸盐饮食可以降低尿草酸盐水平，但这并意味着能带来草酸钙结晶过饱和度的降低。有多个研究，包括几项前瞻性队列研究和一项随机对照试验，已经显示
24、补充维生素B6或叱哆醇（每天25毫克）可以有效降低尿草酸盐水平。肠源性高草酸盐尿主要是由于回肠对脂肪的吸收不良所致。这种情况最常见于小肠受累的炎性肠病、短肠综合征以及进行了减重手术（不包括限制性减重手术，如垂直缝合胃成形术和胃切除术）的患者。肠道中未被吸收的脂肪酸使得肠腔中的钙和镁皂化，导致可与饮食中草酸盐结合的钙减少。这会导致草酸盐的游离和吸收增加，从而引起高草酸盐尿。由于这些疾病通常伴腹泻，典型的实验室检查结果包括尿量和尿PH的降低，尿柠檬酸减少，尿钙减少（特发于吸收不良性疾病）以及高草酸盐尿。治疗包括减少饮食中的草酸盐摄入，增加液体和钙的摄入。补钙可以是元素钙或柠檬酸钙，因为这有助于纠正
25、尿柠檬酸的减少和尿PH降低。重要的是，钙应该进餐时一起摄入，以便与饮食中的草酸盐结合。儿童结石疾病建议：所有患有儿童结石疾病的儿童应接受深入的医学评估，并可能受益于泌尿外科和肾脏病学的多学科治疗方法（LE3,D级推荐）o尽管儿童结石疾病较为罕见（美国每10万人年发病率为59.5例），但在许多发达国家呈增加趋势。50%的患儿在首次结石发作后的三年内会结石复发。饮食因素，如钠和瞟吟摄入量、尿量过少以及气候因素等被认为是增加结石风险的因素。肥胖对儿童的结石风险可能与成人不同。早产、药物（例如伴利尿剂）和遗传因素也增加了儿童结石疾病的风险。在所有儿童患者中，以往一直建议均要进行深入、全面的代谢评估。对
26、于已经可自主控制大小便的儿童，大多数专家建议进行24小时尿液检验深入、全面的评估。对于尚未自主控制大小便的儿童，或者对于已经自主控制大小便的儿童无法进行24小时尿液检验的情形，可以进行即时或随机尿液收集。这些检查包括尿液分析、尿钙、草酸盐、柠檬酸盐、半胱氨酸、蛋白质和尿酸检测。对于首次发生结石患者，全面的代谢性结石评估的实用性已受到质疑，因为仅有11%的患者治疗方案会因此更改。在一项以美国人口为基础的研究中，儿童代谢异常的情况如下：高钙尿（62%）,高草酸尿（18%）和低柠檬酸尿（12%）,相对于成人而言，高尿酸尿的情况相对较少（9%I低尿量可能受到摄水不足、饮水供给困难、腹泻和其他胃肠疾病的
27、影响。建议的液体摄入量应该是：婴儿每天尿量750毫升，5岁以下儿童每天尿量1升，5岁至10岁儿童每天尿量1.5升，10岁以上儿童每天尿量2升。高钙尿是最常见的代谢异常，通常是特发性的。治疗包括增加液体摄入量,如进一步干预需减少钠的摄入和使用睡嗪类利尿药。低柠檬酸尿可能是特发性的，也可能与其他代谢状况（例如远曲小管酸中毒,高动物蛋白饮食）有关。高草酸尿可以是原发性（内源性产生增加饮食性或肠源性的。高尿酸尿相对较少见，尿酸结石也比较罕见。大多数患有尿路结石的儿童将从泌尿外科和肾脏病学的多学科治理干预中获益。基于结石成分的特定预防措施在下文中，以患者主要结石成分为索引，分类进行阐述。将描述可能的代谢
28、异常，并为每种临床情况强调特定的饮食和医学干预措施。第一类患者：草酸钙结石或草酸钙/磷酸钙成分结石建议： 曝嗪类利尿剂可以降彳氐草酸钙结石患者的尿钙和结石复发率(LEl-3,A-B级推荐力 碱性柠檬酸盐能够增加尿中柠檬酸含量，减少草酸钙结石患者的复发率(LEl-3,A-B级推荐I 在草酸钙结石患者中，对于伴有高尿酸血症的患者,丙戊酸(allopurinol)可以减少结石复发,但对于血清尿酸水平正常的患者没有任何益处LE1-2zB级推荐1使用睡嗪类利尿剂和/或碱性柠檬酸盐的经验性治疗方案可减少代谢评估正常的活动性含钙结石疾病患者的结石复发(LEI-3,B级推荐X草酸钙结石或草酸钙/磷酸钙混合结石
29、的患者可能在24小时尿液检测中表现为正常，高钙尿症、高草酸尿症、低柠檬酸尿症、高尿酸尿症、低尿量或以上特征表现的组合。尿液中钠的增加可能导致高钙尿症，因此在开始使用睡嗪类治疗之前，应通过减少饮食中钠的摄入来首先进行矫正。对于代谢异常/代谢无异常的反复发作的含钙结石患者，使用睡嗪类药物可以减少尿液中钙的含量和预防结石复发。临床试验中常用剂量包括氢氯曝嗪(25mg口服每日2次或50mg口服每日1次1氯睡酮（25mg口服每日1次，可增加到50mg）和口引达帕胺（1.25mg口服每日一次,可增加到2.5mg睡嗪类利尿剂的副作用与剂量相关，包括低钾血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、低镁血症和低柠檬酸尿症
30、。将口塞嗪类利尿剂与柠檬酸钾或氯化钾结合使用可以预防低钾血症和低氯血症代谢性碱中毒，从而避免低柠檬酸尿症的发生。碱性柠檬酸盐（柠檬酸钾、柠檬酸镁钾、柠檬酸钠）已在多项研究中用于预防含钙肾结石。碱性柠檬酸盐可以增加尿液中的柠檬酸含量，并降低肾结石复发的风险。柠檬酸钾是研究最多的药物临床试验中的剂量为30-60mEq,每天分2-3次使用。主要副作用是胃肠不适。总体而言,柠檬酸钾优于柠檬酸钠，因为柠檬酸钠可能增加尿液中的钙排泄量。关于草酸钙结石病例中的高尿酸血症的研究结果存在差异。在一项大型横断面研究中，尿酸水平升高与草酸钙结石形成无关。然而，多项研究表明，治疗草酸钙结石患者的高尿酸血尿症可以减少结
31、石复发。针对高尿酸血症患者，常用的药物是黄瞟吟氧化酶抑制剂，最常用的方案是别噤吟醇200-300毫克/每日。主要副作用包括皮疹、胃肠不适、肝脏转氨酶异常和肾功能损害风险。对于代谢评估正常且结石疾病继续性发作的含钙结石患者，可考虑使用曝嗪类利尿剂或柠檬酸碱的经验性预防治疗。关于含钙结石患者的随机对照试验表明，与安慰剂相比，睡嗪类利尿剂在减少结石复发方面有效，即使在尿钙正常的患者中也同样有效。一项前瞻性双盲研究显示，对于无低柠檬酸尿的含钙结石患者，柠檬酸钾镁治疗可以减少结石复发。第二类患者：纯磷酸钙结石建议：患有不完全或完全性远端肾小管酸中毒（dRTA）的患者应接受碱性柠檬酸盐治疗（证据水平2-3
32、,推荐等级C纯磷酸钙结石的患者可能合并一些潜在疾病，如dRTA或原发性甲状旁腺功能亢进。这些疾病的生化特征和治疗方法见下表1原发性甲状旁腺功能亢进的患者会显著增加发生肾结石的风险。即使在血清钙正常的患者中，甲状旁腺激素水平升高也会增加结石风险，导致骨密度降低。原发性甲状旁腺功能亢进通过手术治疗可纠正血清钙离子的减少、结石的形成和骨密度的降低。患有远端肾小管酸中毒（dRTA）的患者可能表现为反复发作的磷酸钙结石、肾钙沉着症、全身性酸中毒、骨质疏松、发育不良或神经性听力下降。患有dRTA的患者通常存在严重的低柠檬酸尿，最好使用碱性柠檬酸盐进行治疗。在患有dRTA的患者中，采用柠檬酸钾治疗可以矫正全
33、身性酸中毒，改善尿液指标，减少结石形成，增加骨密度。与柠檬酸钠相比，柠檬酸钾在对尿液指标的改善上呈现出更好的效果。不完全型远端肾小管酸中毒（incompletedRTA）是一种与完全型远端肾小管酸中毒（completedRTA）类似的尿液酸化缺陷，但没有全身代谢性酸中毒。患有不完全型dRTA的患者仍然存在钙、柠檬酸和骨代谢紊乱，导致反复结石形成和骨转换增加。由于对诊断标准缺乏共识，不完全型dRTA很可能是一种明显被低估的临床疾病。然而，研究发现不完全型dRTA在结石患者中的发生率高达15%在尿液持续呈碱性（PH5.3）,尿柠檬酸含量低以及血清钾和碳酸氢盐水平低于正常的患者中，应怀疑不完全型dR
34、TA的存在。与完全型dRTA类似，其主要治疗方法是碱性柠檬酸盐治疗，可以改善尿柠檬酸含量并减少结石形成。第三类患者：尿酸结石推荐：对于尿酸结石患者，一线治疗是将尿液碱化至PH6.5o在高尿酸血症或高尿酸尿症的患者中,可以使用别瞟吟醇作为辅助治疗（LE1-3,B级推荐工尿酸结石患者面临着显著的反复发作风险。尿酸结石可能是由多种潜在疾病引起的，包括肥胖、糖尿病、痛风、高输出性肠道疾病导致的碳酸盐丢失过多、骨髓增生性疾病和肿瘤溶解综合征。尿酸结石形成主要与尿液PH偏低和尿量偏少密切相关，而非高尿酸尿症。对于已经证实存在高尿酸血症、高尿酸尿症或痛风史的患者，在纠正尿液PH后,可以使用黄瞟岭氧化酶抑制剂
35、（如别瞟吟醇或非布司他）作为辅助治疗。通过碱性柠檬酸盐溶解体内尿酸结石成功的个案已经得以证实，这可能是一种容易被忽视的治疗方式。在最近的一项前瞻性研究中，应用柠檬酸钾在治疗6个月后成功溶解了83%（平均体积1.4cm3）的结石。第四类患者：胱氨酸结石建议：应指导胱氨酸结石患者每天尽量保证3升尿量，限钠摄入，并适度控制蛋白质摄入以减少结石形成。初始治疗以尿液碱化为目标,使尿液PH值控制于7-7.5之间。考虑使用含筑基药物作为第二线治疗（LE3-4,C级推荐工胱氨酸尿症是由重吸收胱氨酸障碍引起的，是一种常见的遗传性疾病，发病率约1OOo人。胱氨酸结石患者通常在儿童期或十几岁时发生，如果预防不得当，
36、可能会经历反复结石形成和反复手术干预的困境。应鼓励胱氨酸尿症患者保持每天至少3L的尿量（通常要求口服3.5-4L的液体对于这些患者来说，这是预防的关键组成部分，因为即使通过辅助药物治疗，对于未遵守增加液体摄入的患者，结石的成功预防也很难。建议所有胱氨酸尿症患者限钠的摄入。在小型研究中，限钠摄入显著降低了胱氨酸的经尿代谢，这反映了肾脏中胱氨酸与钠两者转运的耦合作用。高蛋白饮食与尿液中胱氨酸代谢增加有关，减少总蛋白质摄入可以降低尿液中的胱氨酸水平。胱氨酸的溶解度在尿液PH于7.0至7.5之间显著增加。因此，碱化尿液是药物治疗的第一步，目标是使尿液PH超过7.0o应避免尿液PH大于7.5,因为这可能
37、促使磷酸钙结石的形成。当柠檬酸钾单独应用无效时，乙酰嘤胺可作为碱化尿液的辅助用药。如果碱化药物无法有效控制胱氨酸结石形成，可以使用含筑基药物，如青霉胺1-2克或硫普罗宁800-1200毫克，每日分次服用。青霉胺的副作用可能会较大，包括发热、关节痛、皮疹、味觉异常、白细胞减少和蛋白尿。如果可能，应优先选择应用硫普罗宁，因为与青霉胺相比，其副作用更少（虚弱无力、胃肠不适、皮疹、关节疼痛和精神状态改变%一项小型研究评估了卡托普利的疗效，然而并未达到显著减少结石发生的效果，因此不再推荐使用卡托普利。胱氨酸尿患者长期的治疗依从性可能很难坚持，应考虑在专设的多学科门诊进行这些患者的管理，并进行密切的随访。
38、未来研究热点：反复发作性肾结石患者中的遗传筛查尽管目前普及度较低，但对于反复发作性肾结石患者进行基因筛查将在未来发挥越来越重要的作用。除了饮食和生活方式外，遗传因素很可能与反复发作性肾结石相关，35-65%的肾结石患者有家族史。在双胞胎研究中，肾结石和尿钙代谢异常的遗传性发生概率被证实高于45%o潜在的遗传原因可能在专科诊疗中被低估。在从结石专科招募的肾结石和肾钙沉着病人研究中,发现14.9%的病人存在单基因致病性突变，其中40%是被新发现出来的。已经发现30多个与肾结石有关的基因，代表了导致结石疾病发生的不同机制。这些突变代表了肾小管疾病、异常钙代谢和维生素D代谢以及其他代谢错误。胱酸尿是其中最常见的遗传原因之一。通过诊断遗传性疾病，可以实施有针对性的预防，并为基因咨询评估提供机会。已经开发了针对I型原发性高草酸尿症的新型RNA干扰疗法Iumasiran,并在3期临床试验中显示出良好前景，最近已经获得了加拿大卫生部批准。多学科合作团队包括泌尿外科医生、肾病学专家、内分泌专家和临床遗传学专家，可以协调开展生化和基因检测，并促使做出最佳的治疗策略选择。
