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1、2023中国骨肿瘤热消融治疗专家共识摘要骨肿瘤是发生在骨骼或其附属组织的肿瘤，包括原发骨肿瘤和转移性骨肿瘤。骨肿瘤治疗手段由原来的开放手术逐渐转变为微创手术，消融治疗是目前骨肿瘤的主要微创治疗方法之一，该治疗手段安全有效。至今国内尚无骨肿瘤热消融治疗共识指导治疗，中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组织编写中国骨肿瘤热消融治疗专家共识，对热消融的原理、适应证、禁忌证、术前评估、操作流程及并发症处理等问题进行总结归纳，并给出相应推荐，以期对国内医生实施骨肿瘤消融治疗提供帮助与指导。本专家共识为骨肿瘤的热消融治疗仅提供学术性指导意见，具体实施方案需要根据临床实际情况而定。概述消融治疗技术根据消融
2、原理的不同可分为热消融、低温消融。热消融主要有射频消融(radiofrequencyablation,RFA)、微波消融(microwaveablation,MWA)、高强度聚焦超声消融(highintensityfocusedultrasoundablation,HIFUA激光消融等。国内骨肿瘤热消融治疗开展主要为RFA和MWAoRFA应用于多种良恶性骨肿瘤治疗如骨样骨瘤、软骨瘤、血管瘤、原发或转移性恶性骨肿瘤等。MWA对于多种侵袭性、恶性骨肿瘤和转移性骨肿瘤的治疗同样也取得了较好的疗效。目前国内尚无骨肿瘤热消融治疗共识借鉴，为了规范骨肿瘤热消融治疗，中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组
3、织全国专家，参考国内外相关研究最新文献，起草制订了中国骨肿瘤热消融治疗专家共识。本专家共识为骨肿瘤的热消融治疗仅提供学术性指导意见，具体实施方案需要根据临床情况而定。01RFA1.1 RFA原理在影像引导下将消融电极置入肿瘤中心,通过射频电流（频率为460500kHz）产生的热效应使肿瘤组织凝固性坏死进而灭活肿瘤组织。既往研究表明，骨肿瘤组织在50。C时，46min即可发生不可逆的细胞坏死，30min即可杀死全部骨肿瘤细胞。同时,RFA后肿瘤周围组织凝固性坏死会形成反应带，可切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。RFA产生的高温可能会破坏局部感觉神经，从而阻断疼痛的传递。肿瘤细胞可以产生细胞因子和肿瘤衍
4、生因子，如肿瘤坏死因子子、白细胞介素和内皮素，能够使感觉神经对疼痛刺激敏感。因此RFA通过破坏肿瘤细胞可能会减少神经敏化和破骨活性所涉及的细胞因子和肿瘤因子的产生。RFA还可以通过抑制肿瘤向骨膜和周围组织生长，以及防止因骨质变弱的机械应力而继发的疼痛微骨折和骨折，预防疾病进展。1.2 RFA适应证1）良性骨肿瘤：RFA治疗骨样骨瘤安全性高,可有效缓解疼痛症状2-6。既往研究表明，由于假阴性率高，术前活检并非必须2-5。2）脊柱转移瘤：若椎体骨皮质完整可与经皮椎体成形术联合；若椎体后侧皮质不完整但椎体后缘破坏区不超过椎管外缘的1/3可行消融治疗7-9。3 ）骨盆转移瘤：标准方式治疗失败后的溶骨性
5、骨转移瘤可进行RFA治疗以缓解疼痛，其中凝臼肿瘤，推荐经前入路行经皮髓臼RFA和骨水泥成形术10。4 ）四肢骨转移瘤：RFA可显著缓解疼痛症状11-13o中轴骨转移患者疼痛缓解效果优于四肢骨转移患者14。既往研究表明，在短期至中期时间内（124周）缓解疼痛有效15。1.3 RFA禁忌证1.3.1 绝对禁忌证与肿瘤相关的脊柱不稳和脊髓压迫症状；局部或全身感染；有出血倾向或凝血机制障碍；身体情况不可耐受麻醉；无法经皮到达靶病灶；包裹重要血管或神经的肿瘤。1.3.2 相对禁忌证转移性硬膜外受累；椎体后侧皮质不完整的椎体肿瘤；预期寿命3个月；全身状况差；内脏转移；成骨性骨转移瘤14,16-19;多处多
6、发病灶的治疗。1.4 RFA术前评估热消融前需要对患者进行影像学评估、病理学评估、疼痛评分、综合预后评估，对脊柱稳定性、功能状态、生活质量进行评估，制定相应的治疗计划。1.5 RFA麻醉方式热消融治疗采取的麻醉方式主要为局麻监护或全麻。局麻监护方式，在消融治疗过程中，如果患者出现神经症状可以随时终止消融，以避免神经损伤的发生。全身麻醉方式，具备条件的医院可以使用躯体感觉或运动诱发电位或直接神经刺激进行神经生理学监测，如果在热消融期间使用电刺激监测脊髓运动神经，则应避免或逆转神经肌肉阻滞药物20。1.6 RFA操作流程1.6.1 脊柱肿瘤患者取俯卧位，RFA在透视、CT引导下进行，术中可以实时引
7、导进行介入操作，提供RFA针摆放放置。透视图像必须与术前横断面成像相关联,以确认目标病变已消融。CT引导的主要优点是相关解剖结构的横截面详细可视化，可在目标病变中准确放置RFA针。传统的射频电极经椎弓根入路可进入椎体前侧、后则病变，中后部椎体肿瘤可通过带导航射频的电极经椎弓根入路进入21-22。当肿瘤侵袭至矢状位椎体中线后，仍无法通过单椎弓根入路充分消融时，可采用双椎弓根入路进行消融。消融前根据椎体肿瘤的大小、形状和位置，根据消融设备提供的工作参数,调节消融针在脊根中瘤中的作用参数，建议采用积极的保护措施（如热电偶、电刺激、诱发电位）23-24。经椎弓根入路，使用骨活检套管针置入肿瘤椎体内，在
8、操作过程中可应用CT或结合C臂透视对RFA针精确定位。以美敦力OSteoCoolTM射频消融系统为例，OsteoCooITM疗法可以长期，持续、安全有效地缓解转移性椎体肿瘤患者疼痛症状，提升患者生存质量12。肿瘤直径3cm时，可进行多次RFA治疗，每次重复进针时要进行CT或C臂透视，以防止脊髓、神经根、胸膜等发生热损伤。椎体溶骨性病变较大或已发生病理性压缩骨折的病例，应考虑同时进行椎体成形术，消融治疗、椎体成形术及放射治疗在缓解疼痛方面具有协同作用，并且有助于局部肿瘤控制12o1.6.2 骨盆肿瘤影像学检查明确病灶位置及重要解剖结构以设计操作入路，影像学定位后依据多角度重建后影像确定穿刺点及入
9、路。在影像学引导下置入导管，若病灶处骨皮质致密则需钻孔。在RFA开始前，确保电极尖端位置以避免软组织烧伤。电极尖端应距离神经血管15mm,距离皮肤10mmo消融时间根据电极尖端的口径和长度以及病变的位置、形态和大小而定。1.6.3 肢体骨肿瘤推荐垂直骨病灶入针，避免关节损伤。针对穿刺活检明确组织学类型的四肢骨肿瘤患者，应在影像学引导下沿原有穿刺活检通道置入电极针。开放手术中需切开并充分暴露肿瘤病灶，保护周围重要血管神经。在病灶骨处骨针钻孔，将射频电极穿入肿瘤组织内，需依据瘤体形状和大小选择合适的电极针。操作全程需温度监测，针对直径5cm的肿瘤病灶，可行多次射频以确保消融范围5,25。02、MW
10、A2.1 MWA原理微波是一种高频电磁波，频率为30030000MHZz波长为11000mm,频率介于高频波与激光之间，电磁场与水分子相互作用，使水分子发生高速旋转运动，互相摩擦生热，所产生的高温可使局部肿瘤组织蛋白质变性，肿瘤细胞发生凝固性坏死。肿瘤组织富含血管，含水量高，微波对其加热效应较正常组织更强。由于肿瘤血管神经感受器不完善、热调节能力差，局部产生的高温易潴留。肿瘤细胞生长迅速，长期处于高消耗、营养缺乏的状态，受热后其DNAxRNA及蛋白质合成被抑制，细胞膜通透性下降，溶酶体活性升高，细胞发生凋亡及坏死26。当局部温度升至4145。C时,足以杀灭骨肿瘤细胞27。另外,温度升高使得肿瘤
11、微循环挛缩、出血、产生血栓及栓塞，在高温杀伤肿瘤细胞中起到辅助作用28。微波加热后的骨组织的物理结构及连续性得以保存，仍然具有一定的力学强度，而微波对瘤段骨内的生物活性因子、胶原结构影响不大，为消融术后骨组织的修复打下了良好的基础29。在微波治疗后36个月，新生骨组织以爬行替代的方式代替消融后的死骨组织，动物实验证实在微波处理后6个月即可观察到骨组织的再血管化过程30。2.2 MWA适应证1 ）良性骨肿瘤：MWA治疗骨样骨瘤与RFA治疗骨样骨瘤具有同样的临床效果，同时还具有高效、安全的特点31。治疗骨巨细胞瘤具有局部复发率低、术后关节功能优良率高、患者容易接受等优点31。2 ）四肢骨原发恶怅中
12、瘤及转移瘤:经皮MWA可用于四肢转移瘤的治疗，达到减轻局部疼痛症状的目的，但单纯消融后易发生病理性骨折，必要时可联合经皮内固定。针对四肢恶性骨肿瘤的治疗，微波保肢术相较于截肢术可显著提高患者的关节功能313）骨盆肿瘤：单发肿瘤，肿瘤体积较大者可分多术野灭活；多发肿瘤，肿瘤数目3个；无骨盆外转移灶；骨盆环解剖连续性较完整，能维持骨盆力学稳定性。4）脊柱肿瘤：遵循脊柱恶性肿瘤的基本原则，该技术仅适用于椎体间室内的肿瘤32-33。2.3MWA禁忌证1）四肢骨肿瘤：病理性骨折导致大范围肿瘤污染；重要血管、神经束被肿瘤包绕；髓板闭合前的儿童和青少年34。2）骨盆肿瘤：肿瘤多发转移，有严重的消耗症状或精神
13、症状者；骨盆骨质破坏严重，骨盆环连续性丧失，尤其是骨盆11区力学稳定性彻底破坏,无法保留髓关节功能者；肿瘤与大血管、重要脏器黏连，或有重要血管、神经穿过肿瘤分离困难者；有全身或任何部位的急性活动性感染病变未控制者34。3）脊柱肿瘤：肿瘤累及椎旁重要血管、神经等；累及或压迫椎管；既往史有脊柱损伤者；合并其他疾病或后遗症，严重影响患者生活质量、肢体残疾者35。2.4MWA操作流程2.4.1 脊柱肿瘤根据CT及MR检查上测量W瘤的大小，设计微波针放置的地方和数目,充分保证MWA的准确范围以便可以覆盖全部肿瘤区域36。消融条件：1）根据肿瘤大小位置决定单侧或双侧消融。在MWA过程中,应用至少两根测温针
14、监控区域温度，其中一根经对侧椎弓根放置于消融范围的边缘，另一根放置于椎体后壁，以监测脊髓及神经根温度。另外，也可加用一根测温针同消融针放置在消融中心，用于充分监测和控制消融区域中心温度在7085C范围内。消融期间,注意需不停地使用冰盐水给予脊髓降温防止脊髓及神经根受到热损伤36。2微波的功率不宜过高,一般设置为4060W,按照设备功率要求设定相应时间。消融时间延长可确保肿瘤组织的彻底灭活，同时也会造成一定程度的骨结构损伤，增加术后病理性骨折的风险。既往研究表明消融区域在50。C时维持15min亦可达到灭活目的37。消融注意事项：1）实时测温：在消融过程中实时严格监测温度变化非常重要，消融区域边
15、缘温度50C,或者椎体后壁温度43。C时应立即停止一切消融操作。耐心等待组织冷却后继续操作，消融过程中可以给予双侧椎弓根交替MWA37-38（3类畦，11I级推荐X2）充足的术前准备:术前准备时应该留意脊柱肿瘤局部累及情况，若肿瘤与重要器官或大血管发生黏连，此时不宜使用热消融39。3）消融后进行椎体成形：在MWA后由于椎体内温度较高，此时若无间歇而直接注射骨水泥，会促进凝固进而影响弥散效果，因此应稍等片刻，待椎体冷却后再注射骨水泥38-。2.4.2 骨盆肿瘤原位分离瘤段骨及骨外瘤块与周围正常组织，经坐骨大孔穿过纱布以防止周围正常组织过热，在微波治疗过程中，以冷生理盐水滴注保护正常组织；将微波天
16、线均匀地插入瘤段骨和骨外肿瘤内，加热范围一般超过肿瘤边缘2cm,并保证在设计的加热区内的温度50C,且持续至少30min;随后切除瘤块焦痂，刮除被灭活的肿瘤组织，骨缺损予以植骨或脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料修复加固,主要修复骰臼的前后柱或顶部；术后13个月患者渐在保护下部分负重行走31。03、并发症的预防及处理3.1 继发病理性骨折热消融治疗会破坏皮质骨的韧性和可塑性，增加骨组织的脆性，导致骨折发生。处理：术中需要加强内固定及探讨最优化的康复方案，降低术后病理性骨折的发生率。术后妥善的外固定可有效预防病理性骨折40。针对脊柱骨肿瘤行RFA患者，椎体成形术可减少病理性骨折发生。3.2 术后疼痛通
17、常发生于消融术后数小时。处理：对症止痛治疗。3.3 神经损伤神经损伤常发生于脊髓、t氐神经、坐骨神经、股神经及臂丛神经，其发生率为0.2%3.2%41.处理：充分了解术区神经解剖结构，必要时行核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查明确神经位置，同时在RFA过程中辅以温度监测，以保证神经周围温度在生理范围内(10-42oCX3.4 皮肤热损伤皮肤热损伤发生率为2.8%42z处理：实时温度监测,皮肤尽可能远离肿瘤病灶处。为经皮穿刺MWA治疗骨肿瘤最常见的并发症,大多在术后1个月自愈43。处理：可以通过在消融病灶的皮下注射1%利多卡因来预防，除了可以隔离皮肤与消
18、融区外，还起到缓解疼痛的作用44。3.5 感染及感染性休克消融术后坏死组织未清除干净及肿瘤患者接受放化疗后免疫力低下是术后发生深部感染的主要潜在因素，处理：主要包括术中加强创面的无菌处理及提高患者的免疫力等3104疗效评估与随访术后随访周期推荐为术后1个月、3个月和6个月12。接受消融治疗的骨肿瘤患者建议应用肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）评分系统评估术后肢体功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛水平，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统评价生活质量，Frankel分级评估神经功能45-46。建议结合病灶影像学改变以及患者临床症状进行热消融治疗的疗效评估。可分别在术后1、7、30天，进行VAS
19、评分。VAS评分降低至少4分、镇痛药物使用频率显著减少或药物级别降低可视为消融治疗有效47。术后4周时可利用生活质量评分（QOL）进行生存质量评估48。建议于热消融治疗后1个月，进行增强CTx增强MR或局部断层PET/CT检查，观察肿瘤增强信号、肿瘤最大径、骨性边界以及病灶内SUVmax值等方面的改变，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1或MDA标准（M.D.Anderson,MDA）进行肿瘤局部控制情况的评价47,49。对于恶性肿瘤，临床可根据其发病部位、肿瘤类型以及术式选择不同的影像学检测方法，如X线、CTxMRI、全身骨扫描等，术后每间隔3个月进行复查；良性肿瘤，可于术后每间隔36个月，通过临床问诊进行随访评估，在怀疑复发时行影像学检查16。04结语热消融在骨肿瘤的治疗中取得了较好的治疗效果，该技术安全可靠，可在骨肿瘤的治疗中推广。同时，消融技术存在热损伤的风险，本共识旨在为骨肿瘤医务工作者在临床治疗骨肿瘤的热消融过程中提供参考借鉴。
