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1、2023子宫内膜癌新分期要点解读（完整版）近些年，随着子宫内膜癌（endometrialcancer,EC）的病理和分子学相关研究取得了巨大进展，尤其是癌症基因组图谱（TCGA）为代表的分子遗传学的快速发展,为EC多样性生物学特征及其不同的预后提供了重要的分层依据。与此同时,与病理和手术相关的新治疗方法、临床试验结果、预后和生存数据已被大量报道。因此,FIGO妇女癌症委员会对FlGO2009分期系统进行修改和更新，以更好的反映这些新的研究结果和进展（FIGO2023分期如下图I新的分期系统创建的目的是期望各个分期可以更好的代表不同的预后，并精准的指导后续手术和全身治疗的选择。Iffl酷唐局用于
2、子宫弁后良好IA肿他闰限于子宫内鼠或侵袭性俎织类型侵JGm层1/2,无或同灶性LVSL或侵后副？IA1:肿幅闰限于子宫内腼肉，或同限于子官内膝IA2诽侵袭性姐织类型侵犯肌层1/2,无或局灶IHVSlIA3:同时存在局限于子宫和期果的低IR别子宫内Iie样麴IB非侵袭性坦黑类型侵犯矶层Z1/2,无或同灶性LVSlIC侵袭性组慎学类型，局限于子宫内股息肉或同限于子宫内膜HIA肿痴累及子宫浆展面和或附件A1:Ir散到卵馍或特卵管，符合IA3期标准除外IIA2:肿修侵犯子宫浆膜或通过子宫浆熙向外扩散IIIB肿商转移或直接蔓延到明道和/或至宫旁，或转移到盆腔BB膜HiBS9*ara南MllMAieffM
3、HReiQCfBllINCWBHNEtkaiOBAMAlidii*mwR*tNMMrV2,UBnfHe加220vw）IBCUAIMkWIMtttMIIM10mmtIhQIMI告,甫网MWJUUm!ffiWBQUmKII*MeffiaO2)lK2iXWSZ0mm|MkRMCMUQRns*ewaIVC玩WCMHHWSU.ffMfHMr1 .病理学解读1.1 组织病理学类型组织病理学是2023年修订ECFIGO分期中的中心特征，也是分期的必要条件。研究发现，组织学病理类型是EC的一个重要的预后因素。所有EC均应按照世界卫生组织(WHO)第5版的女，性生殖器肿瘤分类进行分类。包括以下不同的组织学类型：
4、(1)子宫内膜样癌(EEC),分为低级别(G1和G2)或高级别(G3);(2)浆液性癌(serouscarcinoma,SC);(3)透明细胞癌(clearcellcarcinoma,CCC);混合癌(mixedcarcinoma,MC);(5)未分化癌(undifferentiatedcarcinoma,UC);(6)癌肉瘤(carcinosarcomazCS);其他罕见类型，如中肾样癌;（8）胃肠道黏液型癌。在新修订的FIGO分期中，非侵袭性组织学类型由低级别（G1和G2）EEC组成，而侵袭性组织学类型则由高级别EEC（G3SC、CCCxMCUC、CS,中肾样和胃肠道型黏液癌组成。值得注意
5、的是，高级别EEC（G3）是一种预后、临床和分子特征均异质性很大的一组肿瘤，也是可从分子分型中获益最大的肿瘤类型。对高级别EECs进行分子分型能够区分预后良好组（早期疾病中的POLEmut）和预后不良组（p53异常p53abn值得注意的是,最近的数据表明，属于非特异性分子谱（NSMP）组的高级EEC,尤其是当雌激素受体（estrogenreceptor,ER）阴性时,也有不良预后。此外，在错配修复缺陷（MMRd）分子亚型中，分级并不重要。因此，如果没有分子分型，高级EEC就不能被适当地分配到风险组。分子分型强烈推荐用于高级EECo但考虑实用目的和避免患者治疗不足，如果分子分类未知，则在实际的F
6、IGO分类中应将高级别EEC与侵袭性组织学类型分组在一起。1.2 肿瘤的组织学分级EC的分级标准主要基于形态学特征。无论是在初始活检/诊刮术，还是在最终子宫切除术标本中，组织学分级都至关重要，特别是在EEC和NSMP中。SC.CeC、MuUUCS.中肾样和胃肠道黏液型癌均被认为是高级别的。在新修订的FIGO分期方案中，采用了WHO肿瘤分类女性生殖器肿瘤二元方法。简而言之，G1和G2肿瘤考虑为低级别,G3考虑为高级别。这种二分类系统有利于更容易地进行临床决策，并提高了病理阅片的重现性。但需要注意的是，G1、G2和G3的三分级系统对于要求保留生育的EC患者仍然具有重要价值。组织学分级在NSMP子宫
7、内膜样癌中尤为重要。MMRd和POLEmUt子宫内膜样癌由于突变更加常见，多为高级别。1.3 肌层浸润子宫肌层浸润的程度长期以来一直被认为是一个重要的预后因素。建议对子宫肌层受累率的评估应采用癌灶浸润的子宫肌层厚度的百分比，分为三类：无；50%;或250%。1.4 淋巴血管间隙侵犯（LVSI）区分实质性或广泛性的LVSI和无或局灶性的LVSI是非常重要的。但目前确定受累血管的精确数量,区分局灶和广泛/实质需要更多的科学证据,目前采用世卫组织2020年（5个血管侵犯）的判读标准。1.5 输卵管和卵巢的受累输卵管和卵巢受累对EC的总生存率有影响。在过去，人们认为有必要区分伴有卵巢转移的EC和子宫内
8、膜与卵巢原发双癌（synchronousendometrialandovariancarcinoma,SEOC1在高级别肿瘤的情况下，卵巢的受累通常被视为EC的转移性肿瘤。然而，对中氐等级的EEC,近些年的一些研究表明，在绝大多数病例中，子宫内膜和卵巢肿瘤之间存在克隆关系，提示肿瘤发生在子宫内膜，然后再延伸至卵巢。这种克隆关系与转移性EC的临床预后并不一致。因此,2020年版的WHO和ESGO/ESTRO/ESP指南建议如果子宫内膜和卵巢同时为低级别癌，符合特定的标准，给予较为保守的治疗（如果两者均为独立的原发）显示出良好的预后。修订的2023年子宫内膜癌FIGO分期支持了这一观点，并确定了在
9、低级别EEC符合以下标准时为IA3期：（1）不超过浅表肌层侵犯（50%）;无广泛/实质性LVSI;（3）无其他部位转移;（4）卵巢肿瘤是单侧的，仅限于卵巢，没有包膜侵犯/破裂（相当于pT1a不符合这些标准的病例应被视为Ee广泛扩散到卵巢（分期中的11IA1期输卵管的受累也应记录并分期为11IA1期。EC通过黏膜内扩散的形式累及输卵管的观点目前存在一定的争议，也没有强有力的科学证据。病理学家在鉴别浆液性癌的输卵管受累与独立的浆液性输卵管上皮内癌（Stic）时应谨慎，需采取恰当的取样方法（如SEE-FIM方案）以及辅助诊断技术，如免疫组化和分子病理学。输卵管管腔内漂浮肿瘤碎片的存在亦是一个有争议的
10、问题，特别是在浆液性癌，但不应考虑进分期中。腹水细胞学阳性也是同理。1.6 淋巴结的状态淋巴结状态是影响EC的重要预后因素。根据TNM8,大的转移是指转移淋巴结直径大于2mm,微转移指转移淋巴结直径为0.2mm-2mm0超分期被推荐用于前哨淋巴结的分析中。1.7 分子分型TCGA利用NGS和单核甘酸多态性微阵列等基因组技术将EC划分为POLE（超突变XMSK高突变X低拷贝型（CN-Iow师高拷贝型（CN-high）四个亚型,用于评估患者预后和复发风险。因其临床实现难度大，后被简化成ProMisE分型，通过错配修复（mismatchrepair,MMR）蛋白、p53蛋白和POLE基因检测进行分型
11、:4种分子分型分别为POLE突变型、MMRd型、p53野生型/没有特定的分子亚型即NSMP和p53异常型）,PrOMiSE分型与TCGA分型一致性非常高更贴合临床实践简单易操作，该分子分型已逐步进入临床实践中。现有的相关数据表明,POLEmut组的EC患者可能受益于术后辅助治疗的降级，因为这些病例无论如何预后最好。相比之下，p53abn的预后要差得多，这表明增加某种形式的强化治疗可能有益的。通过整合分子和临床病理因素来改进EC的风险评估已被许多研究证实。除此之外，有一小部分EC患者（约5%）结合了一个以上的分子特征（例如POLEmut和p53abn或MMRd和p53abn）z它们被称为多重分子
12、类型。在同时具有POLEmut或MMRd和p53异常的情况下，现有的证据表明它们不应被归类为p53abn,因为它们保留了POLEmUt或MMRd肿瘤的良好预后；因此，同时具有POLEmut和p53abn的患者应考虑POLEmut;同时具有MMRd和p53abn的患者应考虑MMRdo对于同时具有致病性POLEmut和MMRd的肿瘤，数据有限，建议对该类患者应考虑对Lynch综合征进行筛查。然而,这仍然是一个不断发展的领域。综合现有的证据，FIGO的立场是，在可行的情况下，鼓励对所有EC患者进行分子分型（POLEmutxMMRdxNSMPzp53abn）z以进行预后风险组分层，并作为辅助或全身治疗
13、决策的重要参考因素。2 .FIGO新分期解读2.1 FIGOI期2023年修订的FIGO分期系统中对I期有重大变化。在大多数情况下，I期指局限于子宫体的肿瘤其特征是非侵袭性组织学类型即低级别EEC）,没有实质性/广泛的LVSIf或无侵袭性组织学类型。IA1期肿瘤包括那些局限于子宫内膜息肉或局限于非侵袭性组织学类型的子宫内膜。IA2期包括非侵袭性组织学类型的肿瘤侵犯肌层50%,没有LVSI或局灶性LVSIoIA3期是指同时存在局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌，符合以下标准：（1）不超过浅表肌层侵犯（50%）;（2）无广泛/实质性LVSI;（3）无其他部位转移;（4）卵巢肿瘤是单侧的，仅限于卵
14、巢，没有包膜侵犯/破裂（相当于pT1aIB期指非侵袭性组织学类型侵犯50%或以上的子宫肌层，无或有局灶性LVSIoIC期指具有侵袭性组织学类型，局限于子宫内膜息肉或局限于子宫内膜。建立这些分期是基于大量临床研究数据的。现有的研究表明，EC仅限于子宫内膜息肉或局限于子宫内膜（任何组织学亚型）与良好的预后相关。需要进行手术分期来确定这一类别。但仍有相当大比例（40%）的高级别肿瘤（特别是浆液性癌）被认为仅限于息肉或子宫内膜，在手术分期时有被发现具有隐匿淋巴结转移和/或腹膜受累，因此实际上是III期疾病。此外，低级别EEC局限于子宫体且没有LVSI或局灶性LVSI时，与良好的预后相关。SEOC也与较
15、好的预后有关。2.2 FlGOII期修订后的分期系统中II期也有重大变更。根据新的分期系统，被划分到FIGOII期的EC患者数量显著增加JIA期肿瘤是指肿瘤侵犯到宫颈间质。IIB期指WHO2021报告中具有大量LVSI的病例，无论局部肿瘤扩散如何。现有的随机试验、前瞻性队列研究、大型数据库系列和单机构报告一致表明，LVSI是EC复发的一个独立且较强的预后因素。一项对瑞典1500多名I-III期患者进行的回顾性研究发现，LVSI是EEC患者发生淋巴结转移和生存差的最强独立危险因素。Iic期是指EC侵犯肌层的侵袭性组织学类型。侵袭性组织学类型包括高级别EEC、浆液性腺癌、透明细胞腺癌、中肾样癌、胃
16、肠道型黏液性子宫内膜癌、未分化癌和癌肉瘤。同样，随机试验、前瞻性队列研究、大型数据库系列和回顾性研究一致表明，具有侵袭性的组织学类型的复发率明显更2.3 FIGOIII期EC一旦到了FIGOIII期，代表肿瘤已在局部扩散。修订后的亚分期与以前的分期系统的区别总结如下:区分IIIA期中附件受累（InAl）与子宫浆膜面受累（11IA2）可以更好地反映肿瘤行为，特别是在高级别和非子宫内膜样癌中；InB期被分为两个亚分期。InBl期与之前的IIIB期疾病一致，其特征是累及阴道和/或宫旁。盆腔腹膜受累现在被归类为11IB2期，以更好地指导晚期疾病患者在手术与非手术治疗方面的临床决策；InC期进一步分为淋
17、巴结微转移（IIICIiJIIC2i师淋巴结大转移（IIICIii,I11C2ii亚分期是基于那些有淋巴结微转移的患者的预后。这种亚分期也反映了前哨淋巴结技术和超分期的临床实践的不断增加；涉及同时发生子宫内膜和卵巢的低级别EEC不再被归类为III期肿瘤，而是被归类为IA3期肿瘤，因为它们显示了克隆关系的证据，被认为有良好的预后。对于这些病例，不推荐辅助治疗。2.4 FIGolV期FIGOIV期中最要的改变是增加了一个亚分期，对于那些呈现盆腔外腹膜转移的病例分类为IVB阶段,而那些腹膜转移不超出盆腔的为IIIB2期。膀胱黏膜和/或肠/肠黏膜的局部侵犯仍为IVA期,而远处转移,包括腹股沟淋巴结或肺
18、、肝、脑或骨的转移，被归为IVC期。FIGO2023分期的变更是基于现有的临床研究的结果,变动幅度较大。与2019年的分期系统相比，更全面精细化，并且结合了分子分型，与预后关系也更为密切。未来，需要我们医生充分运用到临床实践中，以期更好的分层，指导后续辅助治疗，最终给患者带来生存获益。参考文献：BerekJSzMatias-GuiuX,CreutzbergCzet.EndometrialCancerStagingSubcommittee,FIGOWomensCancerCommittee.FIGOstagingofendometrialcancer:2023.IntJGynaecolObstet2023Jun20.
