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1、2023版EULAR银屑病关节炎指南管理要点和更新内容WYX2023年5月31日6月3日，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会在意大利米兰盛大召开。作为风湿免疫领域最盛大的国际会议之一，EULAR年会汇集了众多风湿免疫领域的专家学者，为展示和交流领域内最新的学术进展提供了宝贵的学习平台。在EULAR2023大会上，来自法国的LaureGossec教授对2023年更新的EULAR银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)管理共识进行了解读，详细地介绍了新版PsA管理推荐的更新要点。EULAR关于PsA管理推荐的上一次更新是在2019年。随着近年来PsA领域的不断发展，陆续有新药被
2、批准用于PsA的治疗，例如GuselkumabsUpadacitinibxRisankizumab以及可能获批的Bimekizumabo在2019版推荐的基础上，本次更新的内容将围绕在药物的系统性治疗，并且关注PsA的肌肉骨骼表现，相关结论主要来自于对临床研究数据的有效性和安全性的权衡。Timeline: PsA recommendations and drugseular图2EULARPsA管理推荐的更新时间7条总体原则在2019版推荐的6项总体原则的基础上，2023版推荐增加了1条总体原则：1. PsA是一种异质性强且可能发展为重症的疾病，需要多学科治疗。2. PsA患者的治疗应以最佳护理
3、为目标，并以患者和风湿科医生的共同决定为基础，同时需考虑疗效、安全性、患者意愿和费用。3. 风湿科医生是主要负责PsA患者肌肉骨骼表现的专家；如果出现临床上明显的皮肤受累，风湿科医生和皮肤科医生应合作进行诊断和处理。4. 治疗PsA患者的主要目标是通过控制症状、预防结构性损害、功能正常化和社会参与，最大限度地提高健康相关的生活质量；消除炎症是实现这些目标的重要组成部分。5. 在管理PsA患者时，应考虑每个肌肉骨骼的表现，并做出相应的治疗决策。6. 管理PsA患者时，应考虑到非骨骼肌肉表现（尤其是皮肤、眼睛和胃肠道）；还应考虑到肥胖、代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等合并症。7.治疗方法的选择应考
4、虑到具体作用机制相关的安全因素，以优化获益-风险。（新增）eularA. Psoriaticarthritisisaheterogeneousandpotentiallyseveredisease,whichmayrequiremultidisciplinarytreatment.B. TreatmentofPSOfiat)Carthritispatientsshouldaimatthebestcareandmustbebasedonashareddecisionbetweenthepatientandtherheumatologist,consideringefficacy,safety,p
5、atientPreferenCeSandcosts.C. Rheumatologistsarethespecialistswhoshouldprimarilycarefcxthemusculoskeletalmanifestationsofpatientswithps(xiat)Carthritis;inthepresenceofclinicallysignificantskininvolvementarheumatologistandadermatologistshouldcollaborateindiagnosisandmanagementD. Theprimarygoaloftreati
6、ngpatientswithpsoriaticarttsistomaximtsehealth-relatedqualityoflife,throughcontrolofsymptoms,preventionofstructuraldamage.DonnahSabonoffunctionandsocialparticipation,abrogationofinflammationisanimportantcomponenttoachievethesegoals.E. Inmanagingpatientswithpsoriaticarthritis,considerationshouldbegiv
7、entoeachmusculoskeletalmanifestationandtreatmentdecisionsmadeaccordinglyF. Whenmanagingpatientswithpsoatcarthritis,nomusculoskeetalmanifestations(particularlyskin,eyeandgastrointestinaltract)shouldbetakenintoaccount;Comorbidftiessuchasobesitymetabolicsyndrome,cardiovasculardiseaseOrdepressionshoulda
8、lsobeconsidered.G. Thechoiceoftreatmentshouldtakeaccountofsafetyconsiderationsregardingindividualmodesofactiontooptimizethebenefit-riskprofile.图3EULARPSA管理推荐的总体原则11条推荐更新内容2023版更新共包含11项推荐，其中7项为新增/调整、4项未修改。与2019版的12项推荐相比，减少了1项。推荐1:治疗应达到的目标为缓解病情、或者通过定期的疾病活动性评估和适当的治疗调整来降低疾病活动性。（未修改）与2019版内容一致，明确PSA的治疗目标
9、。推荐2:非苗体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征；可以考虑局部注射糖皮质激素作为辅助治疗。（修改）1.aureGossec教授指出，应该限制NSAIDS和局部注射糖皮质激素的使用，仅推荐用于无预后不良因素的外周关节炎、附着点炎、中轴型疾病，并且应短期使用、最长不超过4周，并建议使用CsDMRADs作为一线治疗。AlimitedplaceforNSAIDsasmonotherapyPolyarthritisOligoarthritis, no poor prognostic factorsEntheseal diseasePredominant axial diseasePo
10、of prognottc factors:Potyerthrrti* Structural damage - Elevated acte PhMe reactant* -DactyMi* - Ha nvotvemenf图4NSAIDs和糖皮质激素的应用限制推荐3:对于多关节炎患者或具有单关节炎/寡关节炎和不良预后因素例如结构性损害、急性期反应物升高、指（趾）炎或指甲受累,应迅速开始使用传统合成改善病情抗风湿药（CSDMARDS）,在具有临床相关皮肤受累的患者中，优先选择甲氨蝶岭。（修改）对于多关节炎或具有单关节炎/寡关节炎伴不良预后的PSA患者，CSDMARDS作为一线治疗。推荐4:具有外周关
11、节炎并且对至少一种CsDMARDs反应不充分的患者，应开始生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）治疗。（修改）bDMARDs包括TNF抑制剂、靶向ILl7和ILl2-23IL23p19的单克隆抗体等，目前缺少头对头临床研究比较，没有使用的优先顺序。少数头对头研究显示IL17-A抑制剂与阿达木单抗相比，具有相似的疗效3,4OOverviewofACR20responseswithbDMARDsatweek24inmajorrandomizedcontrolledtrialsH-23p1M: Ouwlkumab* IL23p1i: RanlIiZUmbJH1223i: Ustekinumab14
12、工PfiO PBO PBO57 0DISCOVER 2 DISCOVER 120 0 KEEPsAKE KEEPsAKE12TNFt: Adalimumab1IL17i: ScuknumabK.17I: Ixehizumab* PBO IXE Q4W。PBOSPIRIT-P1 SPIRIT-P2ADEPTFUTURE 1 FUTURE 2图5bDMARDs试验中第24周ACR20的缓解推荐5:具有外周关节炎的患者并且对至少一种bDMARDs反应不充分或者不适用bDMARDs时，可以考虑使用JAK抑制剂。（修改）JAK抑制剂的使用需充分考虑安全性，在以下患者群体中应充分评估风险和获益：N65岁、
13、有长期吸烟史、存在动脉粥样硬化心血管疾病或其他心血管风险因素、存在肿瘤风险因素、存在静脉血栓栓塞风险因素的患者。推荐6:轻度疾病的患者，对至少一种CsDMARD反应不充分，且不适用bDMARDs和JAK抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂。（未修改）推荐7:明确的附着点炎患者，对NSAIDs或局部注射糖皮质激素反应不足,应考虑使用bDMARDs治疗。（未修改）对于bDMARDs,没有使用的优先顺序。根据一些新的数据，甲氨蝶岭可能对附着点炎有效。考虑到安全性的情况下，也可能考虑使用JAK抑制剂。推荐8:对于临床相关的中轴型疾病的患者，如果对NSAIDs反应不充分，应考虑使用IL-17A抑制剂、T
14、NF抑制剂、IL-17A/F抑制剂或者JAKi。（修改）上述药物对中轴型脊柱关节炎有效，与Asas-EULAR中轴型脊柱关节炎的最新推荐一致。仅有一项IL-17A抑制剂的研究证实了其在中轴型PsA中的有效性。推荐9:在选择治疗方案时，应考虑与PsA相关的非肌肉骨骼症状：临床相关皮肤受累-优先选择IL-17A、IL-17A/F、IL-23或IL-12/23抑制剂；葡萄膜炎-抗TNF单克隆抗体；炎症性肠病（IBD）-抗TNF单克隆抗体，或IL-12/23、IL23或JAK抑制剂。（新增）强调治疗选择应考虑肌肉骨骼以外的表现。在药物选择方面没有使用的优先顺序。需要与批准情况一致并考虑安全性。eula
15、rExtra-MSK manifestations influence treatment choiceNo order of preference is given Adbece to EMA authosabos and take vio account safetyFor JAKnnhMort. cutoon ndd for pbnts wi * tcKxs. rr to 2 EMA gutdt8 OoMC( . . cular 2n M图6非肌肉骨骼症状的治疗选择推荐10对bDMARDs或者JAK抑制剂反应不充分或不耐受的患者，应考虑换用另一种bDMARDs或JAK抑制剂，包括同类药物
16、的转换。（修改）推荐11：对于持续缓解的患者，可考虑逐渐减少DMARDse（未修改）总结新版EULARPsA管理推荐的更新吸纳了近年来的新药以及相关的临床研究数据，丰富了推荐内容。本次更新多次强调将安全性作为治疗选择的考虑因素，并且以临床表现为导向的治疗策略变得越来越重要，旨在实现安全/疗效的最佳平衡和最佳护理质量。参考文献：1GossecL,etal.EULAR2023(OP)2KerschbaumerA,SmolenJS,DougadosM,etal.AnnRheumDis.2020;79(6):778-786.3SmolenJS,MeaseP,TahirH,etal.AnnRheumDis.2020;79(10):1310-1319.4McInnesIB,BehrensF,MeasePJ,etal.Lancet.2020;395(10235):1496-1505.5RamiroS,NikiphorouE,SeprianoA,etal.AnnRheumDis.2023;82(1):19-34.6BaraliakosX,GossecL,PournaraE,etal.AnnRheumDis.2021;80(5):582-590.
