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1、2023肝衰竭前期预警及诊断2023年6月16日第12届全国疑难及重症肝病大会在大连举办,大连医科大学附属第二医院李荣宽教授与我们一同分享肝衰竭前期预警及诊断情况，肝胆相照平台对精华内容进行提炼整理，供临床医生参考。01肝衰竭概念肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。基于病史、起病特点及病情进展速度，我国将肝衰竭分为四类：急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)。ACLF临床常见，一旦发生，病情会迅速恶化，导
2、致多器官功能障碍或衰竭，28天和90天的生存率分别为67%和49%1-2o02不同地区对ACLF认识的差异不同地区对ACLF的认识是有差异的，各个标准纳入人群不一。亚太肝脏研究协会(APASL)是将慢性肝病代偿期肝硬化作为纳入人群,欧洲肝病学会(EASL-CLIF)将代偿期和失代偿期肝硬化作为纳入人群，北美终末期肝病联盟(NACSELD)则将失代偿期肝硬化作为纳入人群。对ACLF严重程度的评价也不一样，APASL侧重于胆红素和凝血功能障碍,EASl-CLIF侧重于肝内和肝外器官衰竭,NACSELD侧重于肝外器官衰竭。我国最新的ACLF标准是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功
3、能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清Tbil10ULN或每天上升17.1molL;有出血表现，PTA40%(或INR1.5)3。03不同ACLF诊断标准的预后不同APASL标准ACLF患者90天生存率86.9%（八）,CMA标准AeLF患者90天生存率74.7%(B)zEASL-CLIf标准AeLF患者90天生存率40.7%(C)4,见图一。-r-group A-Tiflroup B- group C204060801Survival time (days),lns Eno图-04肝
4、衰竭前存在黄金窗口期黄金窗口期被认为是发病最初1周的时间。该时期是从肝脏急性损伤到免疫麻痹,再到脓毒症的发展关键时期在这个窗口期进行预防SIRS、调节免疫等阻止病情进展治疗可以改善预后【5】。05肝衰竭前期诊断标准国内各个教授团队均对肝衰竭前期诊断标准进行了探索，目前采用的是2018版肝衰竭诊治指南，主要包括三个方面：极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；ALT和/或AST大幅升高，黄疸进行性加深(85.5molLTBil171molL)或每日上升17.1molL;有出血倾向，40%PTA50%(PTINR SUaS图三另一研究前瞻性入组L373例乙肝肝硬化发生急性失代偿或CHB
5、基础上发生严重肝损伤的患者，其中470例入院时诊断为ACLF,其余903例non-ACLF患者中，71例和89例在入院后7天内和28天内进展为ACLF。统计学分析结果显示：TBikINR、ALT、ferritin是预测7天内ACLF发生的最佳指标【16】。对此构建了早诊预警模型：COSSH-onset-ACLFs=0.101ln(ALT)+0.819ln(TBil)+2.820ln(INR)+0.016ln(ferritin)ClinicalGastroenterologyandHepatology图四对模型进行验证：验证组共565名患者,包括174名ACLF和391名non-ACLFo结果显
6、示：COSSH-OnSet-ACLFS评分预测7、14、28天ACLF发生的Uindex分别为0928、0.925、0.913,显著高于其他五个评分(CLlF-CACLF-DsxMELDsxMELD-NasxCOSSH-ACLFsxCLIF-CACLFs,P值均0.001);并且预测错误改善率明显提升。时间依赖性ROC分析显示zCOSSH-onset-ACLFs在各个时间点有最大的AUROC新评分预测7、14、28天ACLF发生的AUROC分别为0.939、0.939、0.926随着对肝衰竭发病机制认识的日益深入，在肝衰竭发生发展过程中异常表达的一些分子指标有可能成为潜在的肝衰竭前期预警指标：
7、晚期糖基化终末产物可溶性受体(SRAGE)和S100A12;CD163和可溶性甘露醇受体(SMR);M30和M65;肝组织内程序性死之受体(PD-I);K18/CK18;AFP;肠道微生态等。09总结肝衰竭诊断标准目前仍不统一，不同地区和组织对于肝衰竭的认识存在差异。肝衰竭早诊断可以改善患者的预后，且肝衰竭前存在黄金窗口期，该窗口期对于预后非常重要。病因及诱因、炎症和免疫反应相关指标、氧化应激相关指标、肝细胞再生相关指标、风险预测模型等方面的研究可能对肝衰竭前期的发生进行预警。参考文献：11肝衰竭诊治指南（2018年版）,中华肝脏病杂志,20192GustotT,etal.Hepatology,2015【3】中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.中华肝脏病杂志，20194 PLOSONEDOL10.1371journal.pone.0122158March18,20155 BrVKzSarinSK.Acute-on-Chronicliverfailure-TerminologyzMechanismsandManagement.ClinMolHepatol.2023Mar20.6 XiaoLtal.JMedVirolz2011.
