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1、2023非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理中国专家共识（最全版）摘要慢性肾脏病（CKD）是一个全球性公共卫生问题，其通常呈进展性，高血压是CKD进展的危险因素，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因。我国CKD患者高血压患病率高，控制率低。近年来不断有研究证实，有效控制血压可延缓肾脏病进展，降低心血管事件和全因死亡风险。中关村肾病血液净化创新联盟基于已发表的高质量循证证据和既往指南/共识,针对CKD患者的血压管理提出较为详细的循证推荐，并形成本共识，内容包括CKD患者的血压测量、非透析患者的血压管理透析患者的血压管理、肾移植患者的血压管理及常用药物与降压药物的相互作用等，旨在进一步加强临床
2、CKD患者血压管理的规范性和安全性，延缓疾病进展，减轻疾病负担，以提高患者生活质量，改善预后。慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生问题，是导致全球非传染性疾病死亡的主要原因之一【1】。2017年全球疾病、伤害和风险因素的研究数据显示，全球约6.975亿人罹患CKD,从1990年至2017年，CKD相关疾病负担呈上升趋势，全年龄段CKD患者病死率增长T41.5%ML我国CKD患病率为7.18%,现有CKD患者约1.323亿11。CKD通常呈进展性，高血压是CKD进展的危险因素，亦是CKD患者最常见的合并症之一。我国79.8%的非透析CKD患者存在高血压2,且高血压患病率随CKD分期进展而升高
3、,终末期肾病（ESRD盾达如果以130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）作为血压控制的靶目标，CKD患者高血压的控制率仅为11.9%【2,4。CKD患者预后差，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因5,血压升高不仅促进CKD进展【6】，亦可导致CKD患者心肌重构,增加心血管事件发生风险I7o一般来讲，伴高血压的CKD患者，降压目标较普通高血压患者更加严格。一项收缩压干预试验研究（SPRINT研究）亦证实了CKD患者通过强化降压在降低心脑血管事件中的获益【8】。一项针对CKD患者随访7年的前瞻性、队列研究显示9,1。，与血压未达标比，控制血压达标（收缩压130mmHg）使ESRD发
4、生风险降低64.2%,全因死亡风险降低30.4%o一项纳入48个随机对照试验（RCT）、344716例伴或不伴心血管疾病的高血压患者的Meta分析显示，收缩压每降低5mmHg,主要心血管事件风险降低10%,心力衰竭和卒中风险降低13%,缺血性心脏病风险降低8%,心血管死亡风险降低5%,对不同基线的收缩压，积极降压均有助于降低心血管事件和死亡风险I11Io一项纳入8511例6080岁的我国老年高血压患者，降压靶目标的干预策略研究（STEP研究）显示，强化降压较标准降压可使主要心血管复合结局风险降低26%,急性冠状动脉综合征风险降低33%,卒中风险降低33%,急性非代偿性心力衰竭风险降低73%,且
5、不增加患者严重不良事件和肾损伤风险【2。因此，早期、全程管理血压是实现心肾获益最终目标的保障。2022年中关村肾病血液净化创新联盟基于已发表的高质量循证证据和既往指南/共识针对CKD患者血压管理提出较为详细的循证推荐，形成共识，旨在进一步加强临床CKD患者血压管理的规范性和安全性，延缓疾病进展，减轻疾病负担，并全面提高患者生活质量，改善预后。共识形成：本共识制定的发起人为慢性肾脏病高血压管理共识专家组。共识的形成按照国际通用共识制定流程进行。首先，由来自全国的肾内科专家提出在CKD高血压治疗中亟须规范的临床问题，采用三轮Delphi方法凝练成6大临床版块共30个细项问题。基于6大临床版块，遵照
6、人群、干预措施、对照药物（措施）、转归（population,intervention,comparator,outcomes,PICO）原贝（J,检索了PubMedxEMBASE、万方数据库、中国知网等国内外大型数据平台，参考了截至2022年1月所有发表的CKD高血压相关指南、系统评价、专家共识及原始研究作为证据，起草了本共识草案。其后，分别于2022年1月、2022年6月、2022年8月组织了三次专家会议，逐条进行讨论并修改，最后形成本共识。证据质量分级和推荐强度分级：专家组参考了改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）等指南的推荐及证据分级标准，结合我国临床实践进行简化，分为2个推荐等级，3
7、个证据水平（表1）,并给出相应的证据陈述。表1共识的评级和证据水平JK国植尊李SIjS对诊断程序或治疗有喉疗女可实施及安全2灯疗的有雌JllS分像.1三三三S三三3BSSHs水平AiUK源于多项题优对理试验或系挽能、Meta分析B用SEf单戌地也对理试券或大楼本3Efi!除克.或多贩察性研克Saa配对理3亚至.或事后分圻C田稣漫于小楼本研克叵森性用5怜JW见一、CKD患者血压测量1.标准化诊室血压测量。建议1:采用标准化诊室血压测量获取的血压值指导高血压的诊断或治疗（IB）诊室血压为高血压诊断、血压分级及指导治疗提供重要的参考价值，测量准确与否直接影响临床诊断与决策。然而诊室血压测量受多种因素
8、影响，建议采用标准化诊室血压的检测流程，使实际测量值尽可能反映真实血压水平。国内外多项高血压管理指南及大型临床研究均强调血压标准化测量的重要性，并对相关流程进行了推荐【13,14,15,16o常规诊室血压测量与标准化诊室血压测量的一致性欠佳。常规诊室血压测量值通常高于标准化诊室血压测量值，但两者的差值在不同个体间存在较大差异，因此不能通过特定的校正方式将常规血压转化为标准化诊室血压C17。标准化诊室血压测量强调测量前准备充分，包括舒适坐位，环境安静，排空膀胱等充分的测量前准备有助于准确评估血压情况。CKD患者，尤其合并糖尿病患者，常存在动脉硬化、血管钙化及压力反射敏感性受损等，血压水平随体位变
9、化波动，可能出现体位性低血压等情况18,更应注意测量时的体位。另外，应选择合适的袖带，实际测量时袖带气囊需覆盖至少80%上臂周径，常规袖带长2226cm,宽12cm,如果上臂臂围32cm应换用大规格袖带。测量设备应选用经国际标准方案认证欧洲高血压学会（ESH）、英国高血压学会（BHS）和美国医疗仪器促进协会（AAMI）的上臂式示波法电子血压计,或符合计量标准的水银柱血压计，且需对血压计定期校准以保证测量精度。2021版KDIGO指南倾向于选择示波法臂式电子血压计，其操作更便捷，可减少手工测量中人为因素引起的测量误差（如测量者听力减退、柯式音的辨别、测量值末尾读数的偏倚及对听诊器施加过重压力等）
10、，自动连续多次测量可提高测量的准确性119Io两种测量方式在以往RCT或前瞻性研究中均有应用，Meta分析结果表明，两种测量方式所得测量值未见明显差异2。2021版KDlGO指南推荐的标准化诊室血压测量步骤H如下：（1）血压测量前患者准备：患者放松，坐在有靠背的座椅上（双脚平放地面，背靠座椅靠背）至少5mino测量血压前至少30min,患者应避免喝咖啡、运动、吸烟等。确保患者已排空膀胱。患者休息或测量时，不能交谈。绑袖带部位应充分暴露。患者坐或躺在检查床上测量血压不符合上述标准。(2)采用正确的血压测量方法：使用经过校准的血压计，并确保定期校准。手臂有支撑(如放在桌面)。将袖带绑在患者上臂与右
11、心房(胸骨中点)同一水平位置。使用尺寸合适的袖带，气囊应覆盖上臂的80%,如果使用大于或小于正常尺寸的袖带，应注明。膜型和钟型听诊器均可用于血压测量时的听诊。(3)采用诊断和治疗高血压所需的正确测量值：首次就诊时，记录双上臂血压，采用血压值高的一侧上臂进行后续血压测量。重复测量须间隔12mino用听诊法测量血压时，采用触诊模动脉脉搏消失的压力估计收缩压，将袖带充气至超出这个估计值20-30mmHgo用听诊法测量血压时，每秒钟袖带放气2mmHg,听柯氏音。(4)正确记录准确的血压：记录收缩压和舒张压。如果采用听诊法，分别记录听到首个柯氏音和所有柯氏音消失时的收缩压和舒张压，取最接近的偶数值。记录
12、血压测量前最近一次服用降压药的时间。（5）血压读数平均值计算：取至少2次、2个血压读数的平均值估计患者的血压。（6）将血压值告知患者：口头和书面告知患者其血压的收缩压和舒张压。2 .动态血压监测用于CKD合并高血压患者的血压管理建议2:建议对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心血管疾病风险.血压波动较大.或怀疑体位性低血压.餐后低血压.继发性高血压等患者，采用24h动态血压监测来协助高血压管理（2B）动态血压监测能反映患者整体的血压节律，结合诊室血压，评估有无白大衣高血压、白大衣效应、隐匿性高血压（MHT）x隐匿性未控制高血压（MUCH）等情况。血压类型常与靶器官功能损害
13、相关I,22与普通高血压患比，CKD患者中反杓型血压比例增加，相当一部分的CKD患者存在MUCH【23,24,25。动态血压监测可检测出白大衣高血压和MHT,与心血管事件强相关26。因此，动态血压监测应协助诊室血压在CKD合并高血压患者的正确诊断、心血管疾病风险评估、降压疗效评估及指导个体化治疗中发挥重要作用。近年，腕式血压计凭借其便携性和舒适性开始用于动态血压监测。有研究表明，虽然腕式血压计在睡眠（66.3%比92.9%）和清醒（56.2%比86.5%）状态下测量成功率低于臂式血压计，但配对法比较两种血压计同时段收缩压未见明显差别，且腕式血压的监测舒适度受到绝大多数受试者认可，尤其在减少睡眠
14、干扰方面127,28。但与臂式血压比，腕式血压测量的准确度仍有待提高29。关于动态血压监测的标准化测量，我国2020年动态血压监测指南建议，选择经过验证的动态血压设备，根据臂围选用合适的袖带，保证监测时间不少于24h,有效读数超过获取读数的70%,至少包含20个白天有效读数及7个夜间有效读数。动态血压监测诊断高血压的标准为24h平均血压13080mmHg,或白天血压13585mmHg,或夜间血压12（70mmHg【30】。3 .家庭血压监测用于CKD合并高血压患者的血压管理。建议3:在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况（2B）家庭血压监测测量门槛低，可获取较诊室血压和
15、动态血压监测更多的测量数据，在一定程度上弥补了测量误差，改善了数据的可重复性。家庭血压监测不仅避免了白大衣效应多时段测量亦有助于MHT的诊断。有研究显示，家庭血压监测和动态血压监测对夜间血压的评估结果相似，对远期心血管事件风险具有一定的预测作用31,32o此外，家庭血压监测还可改善患者治疗依从性33,34o血压水平受到诸多因素影响，如季节相关的气温波动可使血压呈周期性变化35,36,37,我国慢病研究显示，环境温度每降低10,收缩压升高可达6.2mmHg38。家庭血压监测的长时记录优势，有助于识别环境温度及其他各种急、慢性因素引起的血压波动，避免降压治疗过度或不足，辅助实现血压有效管理139】
16、。我国高血压联盟制定的2018年版中国高血压防治指南建议I”,初诊高血压或血压不稳定患者应早晚监测血压，每次测量23次取平均值，连续测量7d后，取后6d血压平均值。对血压控制平稳患者，可每周自测12d血压，早晚各1次。家庭血压监测需结合生活方式调整时间以获得更有代表性的测量值，根据我国高血压联盟制定的2019年版中国家庭血压测量指南，通常晨起血压测量应于起床后1h内，在服用降压药、进食及剧烈活动前进行；晚间血压应于晚饭后、睡觉前测量。测量时应坐位，休息5min以上，每次间隔1min测量23次。家庭血压监测收缩压均值135mmHg和/或舒张压85mmHg诊断为高血压I”。2019年版中国家庭血压
17、测量指南推荐，使用上臂式全自动示波法电子血压计4。,其具有良好的准确度与可重复性，临床证据充分；听诊法水银血压计需要专门的训练才能获得准确读数，且由于存在潜在的汞污染，不建议用于家庭血压监测。此外，穿戴式的血压监测设备在近年来兴起，该类设备具有出色的便携性且佩戴舒适，能耐受长时间穿戴，结合高密度测量可方便获取大量血压测量值，数据的二次统计分析获得血压变异率，可评估远期心血管预后41,42。根据原理可将穿戴式设备分为测振法、挠动脉扁平张力、脉搏波传导速度、搏动血液容积变化4种类型。不同可穿戴式设备需满足各自测量条件，以达到最佳的准确性，如腕式血压测量时要求保持腕部与心脏持平；槎动脉扁平张力法的准
18、确性，取决于传感器与榜动脉体表位置是否良好贴合，并保持动脉处于部分受压状态1431；基于光电容积描记法(photoplethysmography,PPG)的新型无创、贴在皮肤表面的传感器测量血压，易受运动影响，故仅适用于静态血压测量44,45o一项对比腕式血压计与传统血压计的研究显示，两种方式测得收缩压的差别尚在可接受范围，在诊室环境下无明显差别【29Jo目前尚无专门的血压计认证协议用于可穿戴血压监测设备，可穿戴血压监测设备的实际应用仍需大规模的前瞻性临床研究来验证。4 .透析患者的血压评估。建议4:推荐使用动态血压监测或家庭血压监测进行血液透析患者的血压评估(IC)44h动态血压监测是血液透
19、析患者血压测量的金标准，可评价患者透析间期的血压节律，预测靶器官损害及心血管事件发生风险U6,47o当动态血压监测无法采用时，可进行每天两次的家庭血压监测，涵盖12周的透析间期，或在一周中治疗余下的4d内每天测量两次。有研究显示，家庭血压监测对透析间期的血压评估与动态血压监测结果相近481,在预测不良结局方面优于透析室常规血压监测49。因此，家庭血压监测亦可相对地准确评估透析患者的血压情况，并获得多项高血压指南的推荐。相较于动态血压监测，家庭血压监测成本更低且容易获取，可用于长期评估血压。但家庭血压监测仅限于静态血压的测量，不能常规获取日常活动时以及夜间血压，且存在一定的测量误差。对血液透析患
20、者进行血压测量时，应选择非内屡侧上肢，一是因为动静脉内屡分流引起血流动力学改变【5。】，另外亦是为了减少频繁测量血压可能对内屡产生的影响。透析前后及透析中血压可反映透析过程中血流动力学的稳定性，协助评估患者的内环境的稳定状态，确保透析治疗的安全性，不建议用于血液透析患者的常规血压管理。有研究表明，透析前后血压与短期预后相关，透析前低血压的患者短期内全因死亡风险升高【51在预测远期预后方面，既往的Meta分析表明，透析室常规血压监测与透析间期动态血压监测的相关性较差【52】。此外，透析室常规血压监测用于预测患者远期心血管事件风险的价值有限53。近年来的研究发现，透析前血压、透析治疗期间血压改变与
21、远期预后存在一定关联，透析前高血压且透析期间血压升高与不良预后相关；反之，透析前低血压伴透析期间血压升高往往提示预后更好54,但相关研究证据有限，仍需更多研究结果支持相关结论。根据2017年欧洲肾脏协会（ERA）-欧洲透析和移植协会（EDTA）/欧洲高血压协会（ESH）共识,动态血压监测有效监测时长超过24h（不一定要达到44h）,且平均血压130/80mmHg的透析患者考虑为高血压，血液透析患者连续6个非透析日早晚家庭血压监测血压平均值35/85mmHg者考虑为高血压t55Io建议5:推荐使用动态血压监测、标准化诊室血压测量进行腹膜透析患者的血压评估，如动态血压监测不可及，可使用家庭血压监测
22、进行血压评估（IC）动态血压监测是腹膜透析患者血压测量的金标准，具有临床预后价值【56,57。相较于血液透析患者，腹膜透析患者的容量更加稳定，容量变化引起的血压波动相对较小，类似于非透析CKD患者，推荐使用标准化诊室血压测量。一项对照研究纳入81例腹膜透析患者，旨在观察家庭血压监测与标准诊室血压预测动态血压的结果，结果显示，连续7d家庭血压监测平均值与标准诊室血压预测动态血压结果的准确性相似58。鉴于腹膜透析与血液透析的相似血压模式以及有限的临床证据，建议腹膜透析患者动态血压监测平均血压130/80mmHg时诊断高血压。若无法获取动态血压监测，当连续7d家庭血压监测平均值135/85mmHg或
23、标准化诊室血压N140/90mmHg,应考虑高血压诊断。二.非透析CKD患者的血压管理对无高血压病史的CKD患者，在门诊随访中应常规进行血压监测，如处于正常高值，应完善诊室外血压监测协助评估，以早期识别和干预，改善心脏和肾脏结局。对已合并高血压的CKD患者，需行家庭血压监测，必要时行动态血压监测及定期门诊血压测定，确定药物疗效，如未达到治疗目标应积极进行药物及非药物干预。高血压诊断及评估流程见图1oCKD合并高血压的血压管理见图2oE : aSi2KSlB5Clti*. Me台，工A. 寸町会55WiL庄.2SHtB!EnLt1lii*lt5 1 mn*-O.133 3图1诊室血压评估流程59
24、.S主港干SWiWst为产姐：w三m三mm(血口力三.OiSHors.交*2后三.心什电脑注JRm三：w町在任何rm用8+mn毓力山工上Itg入Zsiam受科.JUH38三2制.e三n.可乐定GaKX1号2b&午后*安字12力3%叱K三置*aag8VWMHjBW:海。力.可，=窜*W3W1(A*;：C小望3.5mmo(.UT.量OISeM：dMt*M三etX三WWp0.0001）,使高血压患者全因死亡风险下降11%,心血管死亡风险下降24%,致死及非致死性卒中下降23%,不稳定心绞痛下降32%,外周动脉疾病下降35%。相较于ACEi/ARB联合利尿剂、ARB联合CCBxCCB联合利尿剂等治疗方
25、案，ACEi联合CCB在降低心血管事件方面的循证证据更充分83。一项Meta分析显示，含有ACEi的联合降压治疗可显著降低15%的心血管死亡风险，但ARB无此效果【1。6。有研究显示，双重RAASi阻断（ACEi/ARB/DRI）的联合治疗相较于单药，并不能改善CKD患者的预后【88】，反而导致急性肾损伤的发生率增加40%C1。8】。此外，由于CKD患者常存在液体潴留,因此利尿剂常用于CKD合并高血压的联合治疗中，但利尿剂对该类人群主要临床终点事件的影响的研究较少。非奈利酮是非苗体类盐皮质激素受体拮抗剂。非奈利酮在糖尿病肾病中减缓肾衰竭和肾病进展的研究（Fidelio-DKD研究）【以】，及非
26、奈利酮减少糖尿病肾病患者心血管发病率和病死率的研究（Figaro-DKD研究）【“。】，共纳入全球1.3万余例2型糖尿病合并CKD患者。Fidelio-DKd研究显示，与安慰剂比,非奈利酮显著降低肾脏复合终点事件（肾衰竭、eGFR在至少4周内自基线持续降低40%或因肾病死亡）的风险达18%（P=O.001）,显著降低心血管事件复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭住院）的风险达14%（p=o.o339）Figaro-DKD研究结果显示，在标准治疗基础上，与安慰剂比，非奈利酮可显著降低2型糖尿病合并CKD患者心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心力衰
27、竭住院的复合终点）发生风险达13%（P=0.03）。非奈利酮尚缺乏治疗CKD合并高血压患者的循证证据。ARNi可联合其他药物用于CKD合并高血压患者的治疗1%,111。建议13:联合用药治疗CKD患者的高血压时，建议使用单片复方制剂（SPC）以增加血压控制达标率与药物治疗依从性（IA）CKD降压治疗近期需关注能否有效降压、减少尿蛋白远期要关注心、肾靶器官保护，延缓疾病进展及降低死亡风险。在治疗中，CKD患者服用多个药物增加了治疗的复杂性，且服药频次各异影响药物治疗的依从性，进而降低降压效果1I”】。单片复方制剂可提高疗效，减轻患者服药负担，改善依从性14。20世纪50年代初，以包括复方利血平片
28、等的传统单片复方制剂为主，90年代初新型单片复方制剂包括ACEi/ARB+口塞嗪类利尿齐（J（D）xACEi/ARB+CCB、CCB+受体阻滞剂（B）及其他药物（如复方阿米洛利）等应用于临床。一项评估单片复发制剂与几种药物联合使用治疗成人高血压的Meta分析显示，与自由联合比，单片复方制剂可显著改善患者用药依从性和血压达标率，增加治疗持续时间11131。2019年，双药单片复方制剂纳入世界卫生组织基药目录【S,推荐单片复方制剂起始治疗是降压治疗最佳标准方案，且建议优先选择ACEiCCB的单片复方制剂治疗方案【59】。一项原发性高血压合并或不合并糖尿病的多中心研究显示,培口朵普利+氨氯地平单片复
29、方制剂可有效降压，且依从性好【115,116,较缴沙坦+氨氯地平单片复方制剂能带来更好的心脏保护作用117o且在有心血管事件高风险的高血压患者中，贝那普利+氨氯地平单片复方制剂较贝那普利+氢氯睡嗪单片复方制剂可使主要终点事件（心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心绞痛住院、心脏骤停后复苏和冠状动脉血运重建的复合终点）的发生率降低19.6%118。一项纳入44534例高血压患者的临床资料分析显示，与初始单药治疗相比,初始单片复方制剂治疗可将高血压患者因任何心血管事件住院的年风险降低21%（P0.01）,提示双药单片复方制剂提供了更有效的心血管保护作用【119】。另一项研究显示，ARB
30、+CCB单片复方制剂与改善血压控制及减少老年CKD患者的心血管、脑血管和心力衰竭事件有关【12。】。高血压患者联合用药避免心脏事件的研究（ACCOMPLISH研究）显示，与贝那普利+氢氯曝嗪单片复方制剂相比，贝那普利+氨氯地平单片复方制剂可显著延缓CKD进展（P0.0001）【121。应进一步开展更多的单片复方制剂用于CKD患者血压控制的大样本研究。此外，ACEiARB+利尿剂单片复方制剂适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、肥胖或代谢综合征、慢性心力衰竭等患者，但不适合肾功能中度以上损害的患者。3种药物组分的单片复方制剂如培D朵普利/明|达帕胺/氨氯地平单片复方制剂等已用于临床，但尚未在国内上市，
