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1、ICU患者重症肺炎诊疗救治进展一、基本概念肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症改变。其中，细菌性肺炎是肺炎及感染性疾病中最常见的类型之一。此病的诱发因素主要有病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、药物及过敏等。重症肺炎是由各种病原微生物所致的肺实质性炎症，进而造成严重血流感染。临床上伴有急性感染的症状，多见于老年人，青壮年也可发病。临床表现呼吸频率230次/分，低氧血症，Pa02Fi024h以上，少尿，病情严重者可出现弥散性血管内凝血、肾功能不全而死亡。参考肺炎的分类，重症肺炎也可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP),SHAP又可分为两类，入院后4d以内发生的肺炎称
2、为早发型，Sd或以上发生的肺炎称为迟发型，两种类型SHAP在病原菌分布、治疗和预后上均有明显的差异。在SHAP当中，呼吸机相关性肺炎(VAP)占有相当大的比例，而且从发病机制、治疗与预防方面均有其独特之处。此外，还包括医疗护理相关性肺炎(HCAP)。据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000,年死亡12.5万例，死亡率10/10万人，SCAP的病死率为21%58%,而SHAP的病死率为30%70%在美国约75%的CAP患者是在急诊科进行初始诊断和治疗的，在我国也占70%80%左右。二、常见病因（一）易感因素SCAP最常见的基础病是慢性阻塞性肺疾病（COPD）；其次是慢性心脏疾病
3、、糖尿病、酗酒、高龄、长期护理机构居住等；约有1/3的SCAP患者在发病前是身体健康的。SHAP的发生与患者的个体因素、感染控制相关因素、治疗干预引起的宿主防御能力变化等有关。患者相关因素包括多方面，如存在严重急性/慢性疾病、昏迷、严重营养不良、长期住院或围手术期、休克、代谢性酸中毒、吸烟、合并基础性疾病、中枢神经系统功能不全、酗酒、COPD,呼吸衰竭等。（二）病原微生物病原体可以是单一致病微生物，也可以是混合致病微生物。SCAP最常见的病原体为肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌（特别是克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、呼吸道病毒及真菌。SHA
4、P早发型的病原体与SCAP者类似；晚发型SHAP多见革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌；真菌以念珠菌为主。然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国台湾的研究显示，在所有CAP中，不明原因肺炎占25吼1 .肺炎链球菌为革兰阳性双球菌，属链球菌的一种。有20%40%（春季可高达40%70%）的正常人鼻咽部分可分离出呼吸道定植菌-肺炎链球菌。肺炎链球菌可引起大叶肺炎,皆为原发性。2 .军团杆菌为需氧革兰阴性杆菌，以嗜肺军团菌最易致病。此
5、类细菌形态相似，具有共同的生化特征，引起疾病类似。3 .流感嗜血杆菌是一种没有运动力的革兰阴性短小杆菌。所致疾病分原发感染和继发感染两类，前者为急性化脓性感染，以小儿多见；后者常在流感、麻疹等感染后发生，多见于成人。4 .克雷伯菌为革兰阴性杆菌。主要有肺炎克雷伯氏菌、臭鼻克雷伯菌和鼻硬结克雷伯菌。其中肺炎克雷伯菌对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。5 .大肠埃希菌为条件致病菌，属肠杆菌科，埃希杆菌属,革兰阴性，兼性厌氧，该菌为肠道正常菌群。6 .金黄色葡萄球菌是人类的一种重要病原菌，隶属于葡萄球菌属，有“嗜肉菌”的别称，是革兰阳性菌的代表，可引起许多严重感染。7 .铜绿假单胞
6、菌是条件致病菌，属于非发酵革兰阴性杆菌。为专性需氧菌。正常人皮肤，尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有该菌存在，但分离率较低。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生，医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌，通过各种途径传播给病人，病人与病人的接触也为传播途径之一。8 .鲍曼不动杆菌(Ab)为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤。估计05%7.6%健康者的皮肤上带有鲍曼不动杆菌，住院病人则高达20%,属于条件致病菌，甚至是造成重症监护病房(ICU)、医院感染暴发的主要致病菌。9 .肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体。支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺
7、炎，称为原发性非典型性肺炎。主要经飞沫传染，潜伏期23周。10 .呼吸道病毒包括导致SARS的冠状病毒、新甲型HINl流感病毒、H3N2流感病毒、H5N1流感病毒、H7N9流感病毒、高致病性禽流感病毒等。11 .真菌在真菌感染方面，除了曲霉病、念珠菌病外，隐球菌病及肺抱子菌肺炎感染日益增多。隐球菌病最常见病原为新型隐球菌。(1)念珠菌：病原主要为白色念珠菌，此菌正常情况与机体处于共生状态，不引起疾病。当某些因素破坏这种平衡状态时，白色念珠菌便由酵母相转为菌丝相，在局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身感染。另外念珠菌属还有少数其他致病菌，如克柔念珠菌、类星形念珠菌、热带念珠菌等。(2)曲霉)
8、：是腐物寄生性真菌，曲霉为条件致病性真菌。可导致各种感染、过敏反应和肺曲霉球等疾病，也可在人体内定植。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。(3)新型隐球菌：又名溶组织酵母菌，是土壤、鸽类、牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物，一般为外源性感染，但也可能为内源性感染，对人类而言，它通常是条件致病菌。(4)肺抱子菌：肺泡子菌为单细胞生物，兼有原虫及真菌的特征，具有两种生活周期的形态特征：包囊和滋养体。主要通过呼吸道(空气、飞沫)传播，少数可为先天性感染，健康成人感染肺泡子菌呈亚临床表现，而血清中可检出肺泡子菌抗体，但当免疫功能受到抑制时，肺泡子菌则迅
9、速大量繁殖,引起肺抱子菌肺炎(PCP)o三、发病机制足够数量的具有致病力的病原菌侵入肺部，可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、ARDS甚至呼吸衰竭。另一方面是机体防御反应过度。一旦炎性细胞高度活化，进一步引起炎症介质的瀑布样释放,而机体的抗炎机制不足与之对抗，出现全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CRS),其结果是全身炎症反应的失控，从而引起严重脓毒症、脓毒性休克，并可引起全身组织、器官的损害，出现MODS。四、临床特征1 .一般症状与体征寒战，高热，但亦有体温不升者。可伴头痛，全身肌肉酸痛，口鼻周围出现疱疹。恶心、呕吐、腹胀、腹痛。体温在
10、39oC-41oC,脉搏细数，血压下降V9060mmHgo神志模糊，烦躁不安，嗜睡，谓妄，抽搐和昏迷，四肢厥冷，出冷汗，少尿或无尿。2 .呼吸系统(1)咳嗽、咯痰、咯血：可为干咳、咯黏痰或脓性痰，有时咯铁锈痰或血痰，甚至咯血；伴发肺脓肿(厌氧菌感染)时可出现恶臭痰。(2)胸痛：多为尖锐的刺痛，咳嗽吸气时加重。(3)呼吸困难：表现为气促、进行性呼吸困难、呼吸窘迫等。(4)体征：呼吸急促无力或为深大呼吸，呼吸频率30次/分，鼻翼扇动，口唇及肢端发细。肺病变部位语颤增强，叩诊浊音或实音，肺泡呼吸音减弱，可闻及干湿啰音,部分病人可闻及胸膜摩擦音。3 .并发症炎症反应进行性加重，可导致其他器官功能的损害
11、。常并发脓毒症、脓毒性休克、MODSo五、辅助检查1 .病原学检查(1)血培养：严重感染伴血流感染者，于抗菌药物使用前，可在血液中培养出致病菌。因此对所有重症患者均应留取两套血培养。(2)有创检查：应用其他有创操作取得原本无菌部位的标本对肺炎诊断具有重要意义。有创检查包括：胸腔穿刺、经皮肺穿刺、支气管镜保护性毛刷、支气管肺泡灌洗、支气管吸取物定量、支气管镜。(3)痰培养：痰培养在2448小时可确定病原菌。重症肺炎患者如有脓痰则需要及时进行革兰染色涂片，出现单一的优势菌则考虑为致病菌，同时可解释痰培养的结果。与革兰染色相符的痰培养结果可进行种属鉴定和药敏试验。某些特殊染色如吉曼尼兹染色，可见巨噬
12、细胞内呈紫红色细菌应考虑为军团杆菌可能。诊断卡氏肺抱子虫病(PCP)的金标准是在肺实质或下呼吸道分泌物中找到肺抱子菌包囊或滋养体。(4)抗原检测：对住院的重症肺炎患者以及任何出现肺炎伴胸腔积液的患者均需要应用免疫层析法进行尿肺炎链球菌抗原检测。因病情严重以及流行病学或临床怀疑军团菌感染患者，需要进行尿液及血清军团菌抗原检测。其中，尿军团菌I型抗原检测是最快捷的诊断或排除诊断方法，试验阴性则表明军团菌感染可能性不大，但并不能完全排除。隐球菌英膜多糖抗原，对隐球菌感染均有非常好的诊断特异性。(5)血清学试验：对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染，血清学试验在流行病学研究中的作用比个体诊治更重要。
13、如果在治疗过程中考虑有非典型病原感染可能(例如患者对B内酰胺类抗生素治疗无反应)，那么血清学试验不应作为唯一的常规诊断试验,联合应用病原IgM抗体和PCR检测可能是最敏感的检测方法。真菌由于痰培养阳性较低，近年来研究发现通过测定真菌的细胞壁成分半乳甘露聚糖(GM)和代谢产物1,3-B-D葡聚糖(G试验)可提高对真菌感染的诊断能力。GM试验对肺曲霉病的诊断价值非常大,其诊断的敏感度和特异度均高达90%左右。怀疑病毒感染者应进行病毒抗体检测。(6)分子生物学试验：对于CAP患者，应用定量分子检测方法进行痰和血液中肺炎链球菌的检测可能有效，尤其是对于已经开始抗生素治疗患者，可以作为一个评估病情严重度
14、的有用工具。在检测冬季流行常见的流感和呼吸道合胞病毒感染以及非典型病原体方面，分子生物学试验提供了可行的检测方法，其结果可以及时地用于指导临床治疗。2 .血常规白细胞(1030)109/L,或V4X109/L,中性粒细胞多在80%以上，并有中毒颗粒，核左移。累及血液系统时，可有血小板计数进行性下降，导致凝血功能障碍。卡氏肺抱子虫病白细胞计数正常或稍高，约50%病例的淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞轻度增高。3 .X线胸片早期表现为肺纹理增多或某一个肺段有淡薄、均匀阴影，实变期肺内可见大片均匀致密阴影。SARS肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶
15、或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状、体征可不一致。卡氏肺抱子虫病影像学表现主要涉及肺泡和肺间质改变。4 .胸部CT主要表现为肺多叶多段高密度病灶，在病灶内有时可见空气支气管征象，于肺段病灶周围可见斑片状及腺泡样结节病灶，病灶沿支气管分支分布。5 .血气分析动脉血氧分压下降，Pa02Fi02300mmHg。早期产生呼吸性碱中毒，晚期出现代谢性酸中毒及高碳酸血症。六、诊断思路(一)重症肺炎的诊断1 .出现意识障碍。2 .呼吸频率230次/分。3 .呼吸空气时，Pa0260mmHg.Pa02Fi02300mmHg,需行机械通气治疗。4 .动脉收缩压V9060mmHg,并发脓毒性休克。5 .
16、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大N50%。6 .血尿素氮7mmolL,少尿，尿量V20mlh,或V80ml4h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗。但晚发性发病（入院5d、机械通气4d）和存在高危因素者，如老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、误吸、近期呼吸道感染等，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。（二）肺炎发生的状态1.病程根据肺炎发生的时间可有急性（病程V2周）、迁延性（病程2周3个月）和慢性（病程3个月）肺炎。7 .病理根据肺炎的病理形态分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管炎。8 .病原由于微生物学的进展，同一病原可致不同
17、类型的肺炎，部分肺炎可同时存在几种病原的混合感染，临床上主要区分为细菌、病毒、真菌、支原体等性质的肺炎。9 .来源根据肺炎发生的地点不同可分为社区获得性和医院内获得性肺炎。10 途径根据肺炎发生的方式不一，应特别分析肺炎属于吸入性（如羊水、食物、异物、类脂物等）、过敏性、外源感染性、血行迁徙性（败血性）等。11 病情根据肺炎发生的严重程度分为普通肺炎和重症肺炎。（三）鉴别诊断1.肺结核与急性干酪性肺炎及大叶性肺炎的临床表现、X线特征颇相似，但前者病人的病程较长，对一般抗生素无效，痰中可找到结核分枝杆菌，以资鉴别。12 非感染性呼吸系统急症因此，在鉴别诊断时，亦需与一些非感染原因引起的呼吸系统急
18、症进行鉴别，如吸入性损伤、非感染原因引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性放射性肺炎等。七、救治方法（一）一般治疗卧床休息，注意保暖，摄入足够的蛋白质、热量和维生素，易于消化的半流质。监测呼吸、心率、血压及尿量。高热时可予前额放置冰袋或酒精擦浴，不轻易使用阿司匹林或其他退热剂。剧烈咳嗽或伴胸痛时可予可待因1530mg口服。烦躁不安，谙妄者可服安定5mg或水合氯醛lL5mg,不应用抑制呼吸的镇静剂。（二）抗菌治疗1.初始经验性抗菌治疗对于经验性治疗重症肺炎患者应采取重锤猛击和降阶梯疗法的策略，在获得细菌学培养结果之前应早期使用广谱足量的抗生素，以抑制革兰阴性和革兰阳性的病原菌。抗生素应用原则
19、是早期、足量、联合、静脉应用。查清病原菌后，可选用敏感抗生素。早期经验性抗菌治疗参考因素应包括：社区感染还是医院感染；宿主有无基础疾病和免疫抑制；多种药物耐药(MDR)和特殊(定)病原体发生的危险因素是否存在；是否已接受抗菌药物治疗，用过哪些品种，药动学/药效学(PK/PD)特性如何；影像学表现；病情的严重程度、病人的肝肾功能以及特殊生理状态如妊娠等。（1） SCAP治疗：合理运用抗生素的关键是整体看待和重视初始经验性治疗和后续的针对性治疗这两个连续阶段，并适时实现转换，一方面可改善临床治疗效果，另一方面避免广谱抗生素联合治疗方案滥用而致的细菌耐药。早期的经验性治疗应有针对性地全面覆盖可能的病
20、原体，包括非典型病原体，因为5%40%患者为混合性感染；2007年美国胸科协会和美国感染性疾病协会(ATS/IDSA)建议的治疗方案：A组无铜绿假单泡菌感染危险因素的患者，可选用：头抱曲松或头抱嘎肪联合大环内酯类；氟喳诺酮联合氨基糖昔类；B内酰胺类抗生素、内酰胺酶抑制剂(如氨芾西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维酸)单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类。B组含铜绿假单泡菌的患者选用：具有抗假单弛菌活性的B内酰胺类抗菌药物包括（如头抱他咤、头泡此胎、哌拉西林、他嗖巴坦、头抱哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苔类。具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类联合喳诺酮类
21、。左旋氧氟沙星或环丙沙星联合氨基糖昔类。（2） SHAP治疗：SHAP早发型抗菌药物的选用与SCAP相同，SHAP迟发型抗菌药物的选用以喳诺酮类或氨基糖甘类联合B内酰胺类。如为MRSA感染时联合万古霉素或利奈嗖胺；如为真菌感染时应选用有效抗真菌药物；如流感嗜血杆菌感染时首选第二、三代头抱菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶嗖、氟喳诺酮类。若有可靠的病原学结果，按照降阶梯简化联合方案调整抗生素，应选择高敏、窄谱、低毒、价廉药物，但决定转换时机除了特异性的病原学依据外，最重要的还是患者的临床治疗反应。如果抗菌治疗效果不佳，则应“整体更换”。抗感染失败常见的原因有细菌产生耐药、不适当的初始治疗方案、化脓
22、性并发症或存在其他感染等。疗程长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，一般链球菌感染者推荐10天。非典型病原体为14天,金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、军团菌为1421天。SARS对抗感染治疗一般无效。（3）抗病原微生物治疗方案有：铜绿假单胞菌可选择抗假单胞菌活性头弛菌素(头抱叱的、头泡他喏)或抗假单胞菌活性碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林、他嗖巴坦，同时联合用环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖昔类。超广谱B内酰胺酶(ESBL)阳性的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌可选择头抱他咤、头抱叱肠或哌拉西林、他嗖巴坦、头抱哌酮、舒巴坦或亚胺培南、美罗培南，可同时联合用氨基糖昔类。不动杆
23、菌可选择头抱哌酮、舒巴坦或亚胺培南、美罗培南，耐碳青霉烯不动杆菌可考虑使用多黏菌素。嗜麦芽窄食单胞菌可选择氟喳诺酮类抗菌药物特别是左旋氧氟沙星或替卡西林、克拉维酸或复方新诺明。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌可选择万古霉素或利奈嗖胺。嗜肺军团菌可选择新喳诺酮类或新大环内酯类。厌氧菌可选青霉素、甲硝哇、克林霉素、B内酰胺类、B内酰胺酶抑制剂。新型隐球菌、酵母样菌、组织胞浆菌可选氟康嗖，当上述药物无效时可选用两性霉素Bo巨细胞病毒首选更昔洛韦或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。卡氏肺泡子虫首选复方磺胺甲恶嗖(SMZ+TMP),其中SMZlOOmg/(kgd)、TMP20mg/(k
24、gd),口服或静脉滴注，q6ho替代：喷他眯24mg(kgd),肌注；氯苯碉IoOnIg/d联合TMP20mg(kgd),口服，q6ho早期恶化(4872小时)或改善后有恶化，应加强针对耐药菌或少见病原菌治疗。重症肺炎抗菌治疗疗程通常为710天，但对于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫性疾病或免疫功能障碍者、铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要1421天，以减少复发可能。2 .抗真菌治疗根据患者临床情况选择经验性治疗、抢先治疗或针对性治疗的策略。目前应用的抗真菌药物有多烯类、嗖类、棘白菌素类等。多烯类如两性霉素B虽然广谱、抗菌作用强，但毒性很大，重症患
25、者难于耐受，近年研制的两性霉素B脂质体毒性明显减轻，且抗菌作用与前者相当。嗖类如氟康嗖、伊曲康嗖及伏立康嗖等，氟康嚏常应用于白念珠菌感染，但对非白念珠菌及真菌疗效较差或无效；伏立康哇对念珠菌及真菌均有强大的抗菌作用，且可透过血-脑屏障。棘白菌素类如卡泊芬净，是通过干扰细胞壁的合成而起抗菌作用，具有广谱、强效的抗菌作用，与嗖类无交叉耐药，但对隐球菌无效。对于病情严重、疗效差的真菌感染患者，可考虑联合用药，但需注意药物间的拮抗效应。抗真菌治疗的疗程应取决于临床治疗效果，根据病灶吸收情况而定，不可过早停药，以免复发。3 .抗病毒治疗抗病毒药物分为抗RNA病毒药物、抗DNA病毒药物、广谱抗病毒药物。(
26、1)抗RNA病毒药物：M2离子通道阻滞剂：这一类药物包括金刚烷胺和金刚乙胺，可通过阻止病毒脱壳及其核酸释放，抑制病毒复制和增殖。M2蛋白为甲型流感病毒所特有，因而此类药物只对甲型流感病毒有抑制作用，用于甲型流感病毒的早期治疗和流行高峰期预防用药。但该类药物目前耐药率很高。神经氨酸酶抑制剂：主要包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。各型流感病毒均存在神经氨酸酶，此类药物可通过黏附于新形成病毒微粒的神经氨酸酶表面的糖蛋白，阻止宿主细胞释放新的病毒，并促进已释放的病毒相互凝聚、死亡。阿比多尔：阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，对无包膜及有包膜的病毒均有作用，其抗病毒机制主要是增加流感病毒构象转换的稳定性，从
27、而抑制病毒外壳HA与宿主细胞膜的融合作用，并能穿入细胞核直接抑制病毒RNA和DNA的合成，阻断病毒的复制，另外还可能具有调节免疫和诱导干扰素的作用，增加抗病毒效果。帕利珠单抗:帕利珠单抗是一种RSV的特异性单克隆抗体，可用于预防呼吸道合胞病毒感染。(2)抗DNA病毒药物：阿昔洛韦：又称无环鸟昔，属核甘类抗病毒药物，为嘿吟核昔衍生物，在体内可转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶从而抑制病毒复制，故为抗DNA病毒药物。更昔洛韦：又称丙氧鸟昔，为阿昔洛韦衍生物，其作用机制及抗病毒谱与阿昔洛韦相似。西多福韦：是一种新型开环核甘类抗病毒药物，与阿昔洛韦不同的是，该药只需非特异性病毒激酶两次磷酸化催化
28、，即可转化为活性形式，故对部分无法将核昔转化成单磷酸核甘（核酸）的DNA病毒有效。西多福韦具有强抗疱疹病毒活性，对巨细胞病毒感染疗效尤为突出，可用于免疫功能低下患者巨细胞病毒感染的预防和治疗。广谱抗菌药：利巴韦林：广谱抗病毒药物，其磷酸化产物为病毒合成酶的竞争性抑制剂，可抑制肌昔单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鸟背转移酶，阻断病毒RNA和蛋白质合成，进而抑制病毒复制和传播。麟甲酸钠：为广谱抗病毒药物，主要通过抑制病毒DNA和RNA聚合酶发挥其生物效应。（三）抗休克治疗感染性休克属于血容量分布异常的休克，存在明显的有效血容量不足，治疗上首先应进行充分的液体疗法，尽早达到复苏终点：中心
29、静脉压812CnIH20、平均动脉压（MAP）65mmHg,尿量，0.5ml（kgh）,混合血氧饱和度（Sv02）70%o在补充血容量后若血压仍未能纠正，应使用血管活性药物。根据病情可选择去甲肾上腺素等；若存在心脏收缩功能减退者，可联合应用多巴酚丁胺，同时应加强液体管理,避免发生或加重肺水肿，影响氧合功能及抗感染治疗效果。（四）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素具有稳定溶酶体膜，减轻炎症和毒性反应，抑制炎症介质的产生，对保护各个脏器功能有一定作用。常用甲泼尼龙，主张大剂量、短程（不超过3天）治疗，必须在有效控制感染前提下应用，在感染性休克中，糖皮质激素的应用越早越好，在组织细胞严重损害之前应用效
30、果尤佳。一般建议应用氢化可的松200300mgd,分23次，疗程共57天。（五）加强营养支持重症肺炎患者早期分解代谢亢进，目前建议补充生理需要量为主，过多的热量补充反而对预后不利，且加重心脏负荷。病情发展稳定后则需根据患者体重、代谢情况而充分补充热量及蛋白，一般补充热量3035kcalkg,蛋白质11.5go改善营养状态，有利于病情恢复及呼吸肌力增强、撤离呼吸机。（六）维持或纠正重要器官功能随着病情进展，重症肺炎可引起多器官功能损害，常见有肾、消化道、肝、内分泌、血液等器官或系统的功能损害，故在临床上应密切监测机体各器官功能状况。一旦出现器官功能受损，根据程度的不同而采用相应的治疗措施。八、最
31、新进展（一）肺真菌病多数学者认为肺真菌病以肺曲霉病最多见，而肺念珠菌病尤其是念珠菌肺炎和肺脓肿少见，其依据是国内外尸检结果极少发现真正意义的念珠菌肺炎。但纵观国内外文献，大多数的病原菌统计来自血液恶性肿瘤和造血干细胞移植的患者，由于这些患者存在粒细胞缺乏，曲霉感染率高是毋庸置疑的。但普通内科、呼吸科和ICU的患者，由于通常不存在粒细胞缺乏，其肺真菌病的种类一直缺乏可靠的流行病学资料。近年来在我国肺念珠菌病并不少见，仅次于肺曲霉病,有学者牵头进行的我国第一项大规模的多中心研究结果显示，依据目前国内外公认的侵袭性真菌感染的确诊和临床诊断标准，在非血液恶性疾病患者中最终确定的位于前7位的肺真菌病依次
32、为肺曲霉病180例(37.9%),肺念珠菌病162例(34.2%),肺隐球菌病74例(15.6%),肺抱子菌病23例(4.8%),肺毛霉病10例(2.1%),肺马内菲青霉病4例，组织胞浆菌病2例，与肺曲霉病的比例非常接近。此外，肺隐球菌病的报道不断增多，尤其在南方。此次回顾性调查结果显示肺隐球菌病占第3位，达15.6%,这与肺穿刺活检广泛开展有关。隐球菌病最常见病原为新型隐球菌，与其他肺真菌病比较，肺隐球菌病社区发病多，且大多不合并有基础疾病和其他免疫功能低下等因素，发病年龄相对较轻，预后较好。侵袭性真菌感染的危险因素一般认为与血液恶性肿瘤和造血干细胞移植导致的粒细胞缺乏关系最为密切，这类患者
33、发生感染时也最易想到真菌感染，但最近美国1000多家医疗机构对11881例侵袭性真菌感染患者的统计结果显示,最易发生侵袭性真菌感染的基础疾病患病群体中，COPD占第1位(22.2%),其次是糖尿病(21.7%),第3位才是恶性血液病(9.6%),这提示临床医生尤其是内科及ICU医生应警惕COPD和糖尿病患者并发侵袭性肺真菌病，特别是肺曲霉病的风险。SMZ-TMP一直是治疗卡氏肺泡子虫病的有效药物之一，但不良反应常见，且对磺胺类过敏的患者不能应用。二氢叶酸还原酶是甲氧芾噫和乙胺嗨唳的作用靶位，越来越多的卡氏肺泡子虫病患者该基因发生突变，临床医生应当密切监测患者对标准肺抱子菌治疗的反应，同时应不断
34、研究新的药物治疗靶点。肺抱子菌细胞壁的主要成分是(1,3)-B4)-葡聚糖，卡泊芬净是(1,3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂，因与SMZ-TMP作用机制不同，两者合用具有协同作用，所以，HlV感染的患者发生卡氏肺抱子虫病时，可在SMZTMP标准治疗的基础上加用卡泊芬净，尤其是脏器功能不全且不能耐受SMZ-TMP,克林霉素等抗肺泡子菌药物的患者，更适合选择安全性高的(1,3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂。对于免疫健全宿主，建议给予口服氟康嗖治疗，推荐起始予氟康哇400mgd,临床稳定后减量至200mgd,也可选择伊曲康嗖400mgd,总疗程6个月，并随诊1年。对免疫缺陷宿主而言，多伴有脑膜炎、播
35、散性病灶或症状较严重者，推荐使用两性霉素B0.71.Omg/(kgd)使氟胞喀唬100mg(kgd),总疗程在10周左右。应用氟胞咯唆治疗的患者，有条件者应根据血药浓度调整剂量。对于AIDS且CD4+T细胞计数V200uL隐球菌感染已有播散病灶或累及中枢神经系统的患者，建议氟康嗖200mgd维持治疗并可无限期延长，直至CD4T细胞计数200/ul,HlVRNA持续3个月检测不到，患者病情稳定达12年。变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是一种非侵袭性的过敏性疾病，治疗的目标是预防和治疗该病的急性加重，并预防肺纤维化的发生，系统性使用糖皮质激素是根本的治疗方法，推荐泼尼松（或其他等剂量糖皮质激素）
36、，起始剂量为0.5mg（kgd）,症状改善后逐渐减量。轻度急性发作可应用吸入糖皮质激素和支气管扩张药，白三烯受体调节剂作为辅助用药可能发挥一定的作用。（二）呼吸道病毒感染可引起呼吸道的感染病毒多达100200余种，有RNA病毒和DNA病毒两种类型，其中最常见的致病病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒及冠状病毒等。博卡病毒、麻疹病毒、水痘-疱疹病毒和巨细胞病毒等感染相对少见。但近年来，不断出现一些不同种类以感染呼吸道为主的新型高致病性病毒，如严重急性呼吸综合征冠状病毒、甲型H5N1人禽流感病毒、2009年新甲型HINl流感病毒和2013年甲型H7N9人禽流感病毒等，加之社
37、会人口老龄化、器官移植、免疫抑制剂在免疫相关疾病中的应用、人类获得性免疫缺陷综合征发病率增加和患病人数的累积等因素，使新发或再发呼吸道病毒感染的发病率不断增加,而且有些病毒感染所致的病死率极高。(三)甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其临床分离率不断增加，2010年我国10个省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测(CHINET)结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)中MRSA比例高达51.7%,占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰
38、阳性球菌，国外已报道金葡菌(VRSA)对万古霉素耐药。而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。MRSA肺炎(无论HA-MRSA还是CA-MRSA肺炎)，推荐应用万古霉素、利奈嗖胺或克林霉素治疗，疗程721天。伴脓胸者，应及时引流。MRSA非复杂性血流感染患者至少给予两周万古霉素或达托霉素静脉滴注，而对于复杂性血流感染者，依据感染的严重程度建议疗程46周。到目前为止全球共报道9株耐药金黄色葡萄球菌(VRSA),大量耐药监测数据显示万古霉素对MRSA仍保持很好的抗菌活性。(四)鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据20
39、10年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。首先明确了鲍曼不动杆菌的相关概念，如多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列5类抗菌药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头泡菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林、他哇巴坦、头抱哌酮、舒巴坦、氨芾西林、舒巴坦）、氟喳诺酮类抗菌药物、氨基糖甘类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和、或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（P
40、DRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。在治疗方面给予了指导性建议：非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物；MDRAB感染：根据药敏选用头泡哌酮、舒巴坦、氨芾西林、舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖昔类抗生素或氟喳诺酮类抗菌药物等；XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至3药联合方案。两药联合方案包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖昔类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素E为基础的联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉
41、烯类抗生素；以替加环素为基础的联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喳诺酮类抗菌药物、氨基糖甘类抗生素。3药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平十多黏菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以头抱哌酮、舒巴坦为基础的联合方案如头抱哌酮、舒巴坦十多西环素（静脉滴注）、米诺环素（口服）；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。（五）肺炎支原体肺炎支原体（MP）因无细胞壁而对B-内酰胺类、万古霉素等
42、作用于细胞壁生物合成的药物完全不敏感，但肺炎支原体含有DNA和RNA两种核酸，所以可选择干扰和抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素（红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等）；还可选择作用于核糖体30s,阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成、抑制DNA复制的四环素类抗生素（如多西环素、米诺环素等）和抑制DNA旋转酶并造成染色体不可逆损害以阻断DNA复制的喳诺酮类抗菌药物（如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吉米沙星和莫西沙星等）。据报道：67例流动人员成人肺炎支原体肺炎，大环内酯类耐药高达69%o根据调查显示，与喳诺酮类相比，大环内酯类抗生素对支原体肺炎的治疗整体疗效不佳，表现为治疗疗程延长、发热及呼吸道症状改善缓慢、影像吸收延迟，与同类抗生素疗效的比较显示，阿奇霉素和红霉素疗效相仿，左氧氟沙星和莫西沙星之间的疗效比较,差异无统计学意义。但Goto最近报道，克拉霉素治疗成人肺炎支原体肺炎有效率达96.8%o
