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1、三尖瓣闭锁围手术期康复指导知识问答健康宣教(一)三尖瓣闭锁的基础知识什么是三尖瓣闭锁？三尖瓣闭锁是一种少见的心脏畸形，表现为三尖瓣以及三尖瓣口缺如，右心房与右心室之间没有直接交通。该种畸形实质上是一种特殊类型的左心室型心室双入口，仅存在左侧的二尖瓣位于左心房与左心室之间，同时合并左心室肥厚、二尖瓣增大以及右心室发育不全。三尖瓣闭锁占发细型先天性心脏病的1%5%,仅次于法洛四联症和大动脉错位，居第三位。三尖瓣闭锁是怎么形成的？在正常的胚胎发育过程中，心内膜垫融合后将房室管平均分成左右两个管口，然后形成膜部心室间隔，同时闭合心房间隔孔。当胎儿发育过程中房室口分布不均等时，心内膜垫融合部位偏向右侧，
2、而右侧房室管口闭塞，于是形成三尖瓣闭锁。三尖瓣闭锁的临床表现有哪些？肺血流量关系着三尖瓣闭锁患儿的生存期。通常肺血流量接近正常者，预计生存期较长，而肺血流量很多者，预计生存期则较短，肺血流量少于正常者则预计生存期位于前述两种情况之间。约50%的患儿出生后口唇有青紫发作，蹲踞少见；16%45%的患儿6个月内口唇有重度青紫发作，此时多需急诊手术治疗；约12%的患儿在婴儿期出现心力衰竭，容易出现呼吸困难、气促及反复发作的呼吸道感染。绝大多数患儿可以在胸骨左缘听到由肺动脉瓣狭窄或室间隔缺损产生的收缩期吹风样杂音，对于合并有动脉导管未闭的患者则可听到连续性杂音。2岁以上患儿因长期缺氧可出现杵状指（趾），
3、部分患儿可出现肝大、颈静脉怒张及周围水肿等症状。（二）术前健康教育知识三尖瓣闭锁的手术方式有哪些？通常没有经过治疗的三尖瓣闭锁患儿预后极差，一般预计生存期很短，约70%的患儿会在出生后1年内死亡。目前随着手术技术的改善，大多主张先天性心脏病尽可能早做手术，尽早改善全身状况，从而可以最大限度地保证患者生活质量。通常三尖瓣闭锁可采取分期手术治疗，一期手术采用体肺分流手术，缓解患者缺氧状况，二期手术再根据肺动脉发育情况施行解剖根治术。分期手术可以改善血流动力学，从而缓解和控制病情，允许患者进一步生长发育，等待时机做根治治疗。分期手术虽然增加了手术次数，但是对于复杂畸形的患儿，分期手术治疗可以有效地提
4、高整体的生存率。三尖瓣闭锁术前需要做哪些检查？（1）心电图检查：电轴左偏、左心室肥厚伴劳损是三尖瓣闭锁的特征性表现，肺动脉增粗患儿可出现电轴正常或右偏，对于发给的婴幼儿，心电图显示电轴左偏以及左心室肥厚，应高度考虑三尖瓣闭锁的可能。(2)胸部X线：三尖瓣闭锁的胸部X线表现多种多样。通常心影呈靴形或卵圆形，心脏右缘平直，左缘圆钝，心尖抬高,心腰凹陷，若合并大血管转位，心影可呈鸡蛋形。少数患儿心影与法洛四联症相似。(3)心导管和心血管造影术：心导管经过房缺进入左心房，右心房压力高于左心房，压差大小与房缺大小成反比。血液由于在左心房内混合，因而动脉血氧含量减少，左心房、左心室、肺动脉及主动脉的血氧含
5、量相当。(4)超声心动图：四腔切面检查可见房间隔连续性中断，无法见到三尖瓣回声反射。超声心动图和多普勒检查可判断血流方向。此外，还可了解左、右心室腔和大血管的关系。如何做好术前准备？(1)充分了解患儿的一般情况，详细向患儿解释疾病治疗的过程，了解患儿及家长的紧张心理，对于一些年长患儿应教会其护理相关的配合动作，如呼吸、咳嗽、四肢活动等。(2)术前测量患儿身长、体重，对于体重V5kg的患儿，因体重变化大，应在术前1天重复测量，小儿用药个体差异大,测量患儿准确体重有利于精准地计算各种用药剂量，如麻醉药、抗生素及镇静剂等。(3)对于发组严重的患儿按需可给予维生素K,IOmg,肌内注射，每天1次，连续
6、3天，以增加凝血功能，防止术中和术后出血。(4)手术当天应注意保持手术部位皮肤清洁，预防切口感染。(三)术后健康教育知识三尖瓣闭锁术后护理要点有哪些？(1)生命体征观察。体温：患儿进监护室后要做好保暖工作。术后患儿24h内容易出现反跳性高热，一旦出现高热应根据情况予以物理或药物降温，如头部置水袋或冰袋，酒精加冰水擦洗四肢关节内面血管丰富处和背部，或用退热栓剂等。心率：严密观察心率。根据患儿年龄控制合适的心率，密切观察及识别各种心律失常，及时记录及告知值班医生处理。同时还要经常观察四肢末梢循环情况、皮肤的温度及颜色。血压和心腔测压管：患儿术中采取开放式动脉穿刺压力监测，术后应连接相应的压力检测装
7、置，将压力感受器保持在心房水平，注意维持压力管道的通畅性，注意观察压力波形，区分各种不同压力波形。同时注意观察血管活性药物浓度及速度与血压的相关性，严密监测与记录，各班需对压力装置调零，保持正确的读数方法，减少误差。(2)呼吸道的管理。术后患儿携带气管插管返回监护室的，应立即连接呼吸机,妥善固定气管插管，观察患儿的面色、口唇及四肢末梢的循环情况，听诊双肺呼吸音，观察胸部呼吸运动，根据血气分析结果调整呼吸机参数。根据气管插管的规格选择相应的吸痰管用于气管插管内吸痰，在每次吸痰前后给予2min纯氧，吸痰操作时应注意动作轻柔，避免导致损伤出血。为防止缺氧，每一次吸痰的动作控制在15s之内。定期变动体
8、位及拍击胸背，加速气道分泌物的排出。患儿各项生命体征稳定，神志清醒，没有严重的心律失常,心功能正常，咳嗽反射及自主呼吸恢复，无大量气管分泌物以及活动性出血，同时动脉血气分析值在正常范围内，无严重的系统并发症时可以考虑拔管。拔管后的气道护理：严密观察患儿呼吸频率、胸廓活动度,给予合理的氧气吸入方式(如鼻导管法、面罩法、头罩法等)。鼓励年龄较大患儿深呼吸、主动咳痰、定期翻身、更换体位。对于痰液黏稠的患儿应加强气道湿化，以利于排痰。(3)基础护理。皮肤：小儿及婴儿皮肤娇嫩，手术及消毒处理容易引起皮肤破损，在护理过程中应注意皮肤的清洁、完整，若遇破损或红臀时可用药物涂抹并保持局部的干燥。口腔：心脏术后
9、患儿会常规使用抗生素，同时气管插管时间较长，因而患儿容易发生口腔霉菌感染，因而对鼻插管或留置胃管的患儿需每天进行2次口腔护理，防止口腔感染。已有霉菌感染的，可用制霉菌素行口腔护理，每天3次。(4)行体肺分流术后应注意以下问题。呼吸道管理，呼吸机辅助呼吸，维持通气，防止缺氧。注意血氧饱和度监测，该手术为姑息术，术后血氧饱和度不可能达到100%,末梢血氧饱和度一般维持在80%90%,若发现血氧饱和度突然降低，则应考虑分流血管可能出现了阻塞。血压监测，血压应维持在正常稍低水平，血压过高，吻合口容易出血，血压过低，分流血管容易阻塞。(5)行Fontan术后应注意以下问题。术后早期应取头高45、足高30
10、卧位，以利于静脉血液回流，灌注肺动脉。严密观察中心静脉压及左心房压力，注意容量控制，Fontan术后主要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环，可通过补充血浆或白蛋白来提高中心静脉压到18mmHgo密切关注患者血气分析及末梢血氧饱和度，给予低呼吸末正压，维持肺膨胀状态，出现低氧血症常提示右心房-肺动脉连接通道或吻合口有狭窄和梗阻。(四)出院健康教育知识三尖瓣闭锁出院后的注意事项有哪些？(1)姑息术后患者应密切随诊与复查，严密观察患者病情，以便不失时机地及时行二期手术。(2)部分姑息术患儿术后需短期抗凝治疗，对于出院后需口服抗凝药或抗血小板药物的患儿需注意以下几点。严格按照医嘱服药，定期复查。一旦出现
11、皮下出血点及淤血、淤斑，或者其他任何异常出血等症状时应及时就诊。不得自行增减药量，12h内忘记服药应及时补服，并告知医生忘服时间及次数。平时生活中应注意避免引起受伤的运动或活动，跌倒或者受伤后应注意外观上看不出来的内出血。随身携带显示正在服用抗凝药物的文件，在门诊手术或者看牙科时告知医生。很多药物和食物(如维生素K类、菠菜、西蓝花、韭菜、胡萝卜等)会影响抗凝药物的效果，不确定时应咨询医生后使用。(3)姑息术可以在一定程度上改善患儿症状，但仍有可能出现缺氧发作、心律失常及心力衰竭(心衰)等症状，在平时生活中应密切关注患儿的一般情况。(4)首次姑息术后，患儿还将面临再次手术的情况，在心理上应鼓励患
12、儿再次手术的信心。(5)三尖瓣闭锁术后还存在安装永久起搏器的可能，对于该类患儿应注重心理辅导，帮助患儿能够正常地生活和学习。三尖瓣闭锁术后的生活指导有哪些？(1)喂养：患儿术后的恢复情况与营养摄取密切相关，长时间气管插管会导致患儿的吞咽及咳嗽反射能力减退，在患儿进食时，容易出现呕吐、溢奶、误吸等情况，一旦发生误吸，易危及生命。对于发育不良、吞咽无力的婴儿，喂养上要耐心，要少食多餐，喂食完毕，应竖抱患儿。患儿入睡时，头部应侧向一边或半卧位，咳嗽无力的患儿，痰液容易淤积于咽喉，造成呕吐,务必拍背咳痰后再进食。(2)预防感冒：患儿术后体质弱，抵抗力差，感冒会加重心、肺负担，应该保持室内空气清新，每天通风23次，维持适宜室温在2225,湿度在40%50%(可用加湿器)，同时应该远离人员密集的地方，不要接触呼吸道感染的人员，饮食应富含蛋白质和维生素，容易消化。(3)观察大小便：通过对尿量的观察，可间接反映心脏功能，术后早期的观察尤为重要。患儿尿量显著减少、颜面及眼睑水肿、脚踝肿胀时，应及时就诊；患儿严重腹胀，影响患儿的呼吸时，易导致进食后误吸，应及时就诊；患儿严重腹泻时，会导致脱水甚至危及生命，应及时就诊。(4)正确服药：术后遵医嘱常规应用强心、利尿、扩张血管等药物，用药要及时、准确。
