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1、编号 科室普外姓名下肢深静脉血栓个案护理报告一般情况：患者，XX,女性，70岁，床号7床主诉：突发左下肢肿胀一天余。现病史，患者一天前无明显原因突然冲发左下肢肿胀伴疼痛伴发热，患者及家人家属就诊于急诊。以左下肢肿胀收入院，患者自发病以来，精神可，大小便正常，体重未见明显减轻。既往史患者三十年前在当地医院行同步宠物切除术，抑郁病史，七年间的口服药物治疗阶段发病的样子，糖尿病史一周，口服，二甲双服片0.25毫克。过敏史：患者无药物及食物过敏。病体格检查：.36.5P:96次R:20BP:120/80患者双下肢皮肤完整，左下肢肿胀红肿，局部皮温高，张力较右侧明显增大，侧左下例肢骸上15Cm厘米处周径
2、，48Cnb嵌下IoCnI周径36cm,右上肢骨宾上15Cm处，周径42ClIb骸下IOCITb周径32Cllb左侧足背动脉搏动。介胫后动脉搏动慢，较右侧若双侧股动脉搏动正常。辅助检查：双下肢血管彩超及骼静脉血管彩超提示，左侧股总股深绍股浅，静脉血栓形成，左侧骼，胭，胫后，腓静脉不完全血栓形成,双侧肌间静脉血栓形成。化验室指标提示。D2聚体，3748mgml.国际标准化比值1.160R,凝血酶原时间15.80秒，纤维蛋白原产物侧定,40.0ugml,血清同型半胱氨酸20,82moll.心电图回报:Tv3_Tv4低平。病情动而变化：患者相关检查，已达手术指标，无手术禁忌症，于3月10日在局麻下行
3、经右股静脉下腔静脉滤器植入术术程顺利，术后恢复良好，目前患者经过手术治疗，己能穿弹力袜，下床活动，化验室指标己达正常范围，双侧肿胀的腿以基本恢复正常。医疗诊断：双下肢深静脉血栓，11型糖尿病。抑郁状态。医疗诊医疗措施及依据：遵医嘱给予二级护理，患肢抬高，并制动，观察足背动脉搏动情况，及皮肤温度，同时给予抗凝活血溶栓对症断及措治疗。通过，下腔静脉造影及双下肢彩超，提示确诊，双下肢深静施脉血栓。II型糖尿病。效果评价：患者通过一段时间抗凝溶栓的治疗病情好转，D2聚体正常范围，肿胀的患肢，已基本恢复。提交日期20XX年03月20日理估护评（内容包括：病情及专科症状体征的评估、危险因素、自理能力、精神
4、及心理状态等的评估）评估患者为老年女性，长期口服抗抑郁药物，焦虑状态。患肢肿胀伴疼痛。患者自理能力差，需要长期卧床休息，患肢制动。危险因素。患者卧床期间预防压疮，做好基础护理。护理诊断及依据疼痛肿胀：与深静脉回流及患肢肿胀有关。自理缺陷:与急性期绝对卧床患肢制动有关。知识缺乏：缺乏糖尿病及深静脉血栓相关知识。抑郁：与自身抑郁状态焦虑有关。潜在并发症：出血，肺栓塞与抗凝治疗及血栓有关。护理计划护理计划：出血:与应用肝素。抗凝治疗期间有关。疼痛：与患肢肿胀程度有关。部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷与制动体位要求有关。焦虑失眠：与患者本身抑郁状态有关。潜在并发症:急性肺拴塞。护理措施及效果评价常规
5、护理护理措施：心理护理：患者因患肢疼痛，肿胀而担心预后，长期卧床等原因易导致患者情绪抑郁。医护人员需要讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，共同建立良好的护患关系。环境：给患者一个安静，舒适，整洁的环境，保持适宜的温度和相对的湿度，室温应保持在25度，注意保暖。饮食：如病情允许进食低脂，高纤维，易消化食物，避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞。静脉穿刺：常规静脉输液时应避免患肢穿刺，因患肢静脉回流缓慢，在穿刺过程中特别是大隐静脉穿刺，容易损伤静脉内膜。患侧肢体护理：发病后绝对卧床休息，严禁按摩以免造成血栓脱落，严禁冷热敷，以免造成血管痉挛。抬高患肢高与心脏水平，观察肢体皮温色泽水肿及
6、足背动脉搏动情况，保持床单干净整洁，防止压疮。特殊症状及体征护理护理措施：抗凝治疗：在溶栓治疗期间，观察患者有无出血，瘀斑，观察尿及大小便的颜色有无出血征象，定期复查凝血系列。滤器植入术后护理：观察穿刺处有无渗血，伤口给予加压包扎，观察皮温色泽足背动脉搏动情况。特殊体征：卧位急性期对卧位休息10-14天，患肢制动，床上适当活动，避免活动过大。长期输液治疗:可采用静脉留置针，以减少静脉多次穿刺，减轻对局部和远端血管的损伤，避免下肢静脉的穿刺。护理结局及效果评价（内容包括：病人护理结局改善程度，并发症的发生率、自理能力评估结果改善情况、患者自我感觉及舒适度改善情况等）护理结局及效果评价：通过护理过
7、程中除了要积极治疗静脉血栓，做好预防肺栓塞等并发症的护理，同时要加强抑郁的观察和护理，按时服用口服药，并做好健康宣教。参考文献：护士临床思维训练作者：张洪君北京大学医学出版社。血管疾病临床护理案例分析。作者:景在平复旦大学出版社。血管外科实用护理手册。作者：李海燕第二军医大学出版社。血管外科护理手册。作者:罗艳丽科学出版社。影响临床路径实施因素分析。作者：胡鹏人民卫生出版社。健康教育饮食：进低脂富含维生素的饮食。多食富含维C纤维素较高的食物，限制饱和脂肪酸含量高的食物。保持大便通畅，多饮水可促进循环，增进废物排泄，降低血液粘稠度，防止血栓形成。用药指导:遵医嘱按时服药。在服药期间，应指导患者观
8、察有无出血反应，是否，当小便中带血，全身皮肤有无雨雪，刷牙中牙刷上是否单选，如有，请及时就诊，同时还应定期监测Pt凝血时间。患者还同时服用抗抑郁的药物，要观察患者情绪变化及心理状态反应。引导患者保持良好心态。穿着弹力袜的护理：患者下床活动时穿弹力袜，预防下肢肿胀，增加静脉回流量。复查:定期到门诊复查，如再次出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢，仍未消退时，应及时到医院就诊。延续护理（出院后随访）（内容包括：如饮食指导、用药指导、功能锻炼、心理护理等）饮食指导：嘱患者多饮水，有利于稀释血液浓度及预防感染，多进食粗纤维食物，保持大便通畅，防止腹压增高，影响下肢静脉回流。用药指导:患者住院期间及出院后，仍使
9、用抗凝药物期间应需按时检测PT,同时要注意有无牙龈鼻腔出血及大小便出血，有瘀斑等情况。功能锻炼，患者仍应抬高患肢，避免久站久坐并坚持使用弹力袜。心理护理：保持心情舒畅，适当活动避免劳累，受凉紧张情绪，防止因情绪不稳而引起，血压增高。随访：出院时已出院通知单为准，同时告知患者定期复查。讨论与总结讨论：下肢深静脉血栓，目前为我国多发病，常见病。血栓形成的因素很多，常见因素有血管壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态。近年来，随着随着微创技术的发展，下肢深静脉血栓的治疗效果较好有置管溶栓术,它是将带有多很多侧孔的溶栓导管,通过深静脉穿刺后鞘管而建立静脉脉通道插入血栓中，将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中，这种方法对静脉壁损伤亲切，疗效好，同时还能保护好静脉瓣的功能和下腔静脉滤器植入术，能有效地预防肺拴塞。总结:我科多为老年患者，病情重，并发症多，在护理过程中难度大，护理专业性很强。我们需要不断的学习，新技术新业务。做好患者的，健康宣教工作，与患者建立良好的护患关系，提高患者自信心，使患者早日康复。科室初评分数：日期 年 月日期 年 月护士长签字：日护理部复审分数：评审专家签字日附病例资料、图片
