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1、上腔静脉综合征患者的健康指导(一)上腔静脉综合征的基本知识什么是上腔静脉综合征？上腔静脉综合征是指由于各种原因所引起的上腔静脉阻塞或狭窄而产生的上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍，致使上腔静脉系统的静脉压力升高和颈胸部代偿性的侧支循环形成的一系列临床症候群。此外，继发性上腔静脉综合征尚伴有其原发疾病的不同表现。上腔静脉的作用有哪些？上腔静脉收集头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器膈以上的上半身静脉血，经上腔静脉回流入右心房。上腔静脉位于上纵隔右前部，由左、右头臂静脉在右第1胸肋结合处后方合成，沿第12肋间隙前端后面下行，穿心包至第3胸肋关节高度注入右心房,长约7cmo上腔静脉的
2、解剖是怎样的？上腔静脉为一粗大的静脉干，在右侧第一胸肋关节后方由左右头臂静脉汇合而成，注入右心房。(1)头臂静脉左右各一，在胸锁关节的后方由同侧的锁骨下静脉和颈内静脉汇合而成，汇合处夹角称静脉角，是淋巴导管注入静脉的部位。(2)颈内静脉回流头颈部的静脉血，上端于颈静脉孔处与乙状窦相续，行于颈动脉鞘内，注入头臂静脉，其属支包括颅外支和颅内支。(3)颅外支面静脉、下颌后静脉、咽静脉、舌静脉、甲状腺上中静脉。(4)面静脉起于内眦静脉一伴行面动脉一在下颌角处与下颌后静脉汇合一注入颈内静脉。(5)面静脉的结构特点及其交通缺少静脉瓣；通过眼上、眼下静脉与颅内的海绵窦相通；通过面深静脉、眼下静脉、翼静脉丛与
3、海绵窦相通。(6)静脉下颌后静脉由颗浅静脉和上颌静脉汇合而成。(7)锁骨下静脉主要由腋静脉和颈外静脉汇合而成。(8)颈外静脉颈部最大的浅静脉，行于胸锁乳突肌的浅面。(9)深静脉腋静脉，由肱静脉汇合而成。(10)浅静脉头静脉、贵要静脉、肘正中静脉。(Il)头静脉手背静脉网的槎侧一前臂梯侧一肱二头肌外侧沟一三角肌胸大肌间沟一腋静脉和锁骨下静脉。(12)贵要静脉手背、前臂静脉网的尺侧一肱二头肌内侧沟一上臂中点一腋静脉。(13)肘正中静脉在肘窝处连于头静脉和贵要静脉之间。（14）奇静脉起于右腰升静脉，穿膈落入胸腔，于右肺根上方注入上腔静脉，收集胸后壁、食管、支气管等的静脉（半奇静脉、副半奇静脉、椎静脉
4、丛）。（15）胸前部及脐以上的静脉浅静脉一胸腹壁静脉一腋静脉；深静脉一胸廓内静脉一头臂静脉。上腔静脉综合征的发病原因有哪些？当上腔静脉及其主要属支的周围有肿物生长时，肿物可压迫或侵及上腔静脉和其属支，造成静脉血液回流受阻；上腔静脉及无名静脉的周围有右侧纵隔前淋巴结和右侧气管旁淋巴结包绕，在奇静脉的周围也有奇静脉淋巴结等围绕，这些淋巴结主要收集胸腺、心脏、部分心包、膈、右肺、气管下段、食管胸段、左肺下部、纵隔胸膜及肝脏上面的淋巴，这些部位的肿瘤或炎性病变累及上述淋巴结时，肿大的淋巴结会压迫或侵及上腔静脉及其主要属支，导致上腔静脉系统的回流障碍；其他原因所致的上腔静脉系统管腔受压或血栓形成，均可以
5、导致上腔静脉综合征。上腔静脉综合征有哪些临床表现？上腔静脉综合征的临床表现因发病的急、慢，侧支循环的建立是否及时、充分，以及病变阻塞部位、范围和程度的差异性而有所不同。起病急剧、进展快、静脉阻塞完全、病变范围广和侧支循环少者，临床表现多比较严重；反之则较轻微，甚至可以无明显临床表现。上腔静脉综合征的患者可以出现下列症状。(1)颜面部、颈胸部及上肢肿胀有一些病例开始时仅感觉颈部肿胀，继之颜面、胸壁和上肢出现进行性水肿。上述部位皮肤潮红，甚至呈淤血样紫红色。颈部、胸壁浅表静脉怒张，有时肿胀可以因此而得到不同程度的缓解。(2)由于颅内静脉压力升高，可出现程度不同的头痛、头晕、晕厥、嗜睡甚至昏迷；眼睛
6、容易疲劳、视力模糊、视力下降；有的患者可出现听力下降；部分病例可以出现面瘫，为颈静脉扩张而在颈静脉孔处压迫面神经所致。(3)胸闷、气短，严重者可出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧入睡。急性的病例甚至可出现急性喉头水肿而死亡。上述症状可于低头、弯腰或者平卧时加重。有些病例症状在晨起时最为严重，活动后可以有不同程度的减轻。急性重症患者可因脑缺氧、水肿、急性喉头水肿、呼吸衰竭或者颅内静脉破裂而死亡。体检可发现头面部、颈部、胸部和上肢肿胀充血、浅静脉迂曲扩张、球结膜水肿、舌下静脉怒张。严重病例还可出现胸水,以右侧胸腔多见。临床上可发现，单纯右侧无名静脉阻塞的患者，临床表现多比较严重，需要手术治疗，而单纯
7、左侧无名静脉阻塞者，临床表现轻微，一般不用手术治疗。这可能与以下因素有关：左侧无名静脉走行较长而且斜，病变不容易累及颈内静脉，而且行径长则更容易形成侧支循环。此外，患者还会有原发疾病的临床表现。（二）术前健康教育知识上腔静脉综合征需要做哪些检查？1）胸部X线检查胸部后前位和右侧位平片，以及胸部断层照片对上腔静脉阻塞的原因，有无肺和纵隔肿瘤，确定肿瘤的性质、部位、大小和有无转移等，具有重要的参考价值。纵隔肿瘤和炎症以及升主动脉瘤病例可显示右上纵隔影增宽；缩窄性心包炎可显示上纵隔阴影增宽，有时可见心包钙化影；某些先天性心脏病也具有特异性征象。2）CT和MRl检查静脉注入造影剂行增强CT扫描，可以清
8、楚地显示血管管腔和有无肿物压迫，详细了解上腔静脉系病变部位、性质、程度、范围和静脉腔内有无血栓形成、静脉直径、侧支循环以及可能的病因等。对上腔静脉和无名静脉大血管的显示,与静脉造影相比CT更佳。近年来MRV和CTV三维成像技术已广泛应用于临床，可以更加精确和直观地显示上腔静脉、无名静脉和颈静脉，甚至颅内静脉的情况，对确定治疗方案具有指导意义。3）血管超声波检查为无创的检查方法，安全、简单，但受操作者技术因素影响较大。（1）连续波多普勒超声检查应用多普勒超声探头描记肘正中静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、无名静脉至上腔静脉的波形，以此分析静脉血管的通畅情况和阻塞部位。（2）彩色超声多普
9、勒检查可明确静脉狭窄或阻塞的部位、范围和程度，管腔内有无血栓形成，静脉壁有无增厚，以及静脉直径、血流流速和方向。肘正中静脉注入声学造影剂，通过造影剂到达心脏的时间可间接了解阻塞情况；还可确定有无侧支循环导致的右向左分流，而鉴别低氧血症的原因。4）核素上腔静脉造影此法安全、简单，可以了解上腔静脉阻塞部位、程度和侧支循环情况，诊断上腔静脉阻塞的准确率很高。5）静脉造影和数字减影造影（DSA）为有创检查，是诊断上腔静脉综合征最有效的方法，对于怀疑有新鲜血栓形成者要谨慎使用，以防止血栓脱落，造成肺栓塞而危及生命。于单侧或双侧肘正中静脉穿刺插管至梗阻部位，应用高压注射器注入造影剂,同时连续摄片。上腔静脉
10、阻塞或狭窄的影像为造影剂在静脉阻塞部位滞留，呈“截断”状或表现为管腔狭窄。由恶性肿瘤侵犯而引起者，可见受阻端的形态和边缘不规则。静脉造影还可以显示侧支循环血管存在不同程度的迂曲和扩张，与CT检查相比较，对侧支循环的显影，以静脉造影为好。6）活组织细胞学检查可通过痰细胞学检查，骨髓涂片，淋巴结、甲状腺、胸腺活检，支气管镜、纵隔镜、食道镜和胸腔镜检查，胸腔穿刺活检，以及开胸探查等，进一步明确病因学诊断。在行内窥镜检查和穿刺活检时，应该考虑到在静脉高压的情况下,这些检查容易导致难以控制的出血。上腔静脉综合征的严重程度及分型是什么？1）分度上腔静脉综合征的严重程度分为三度。（1） I度仅有轻度颜面部和
11、（或）上肢水肿。（2） 11度颜面部和（或）上肢水肿，活动时有呼吸困难,没有神经系统症状。（3）m度明显的颜面部和（或）上肢水肿，休息时也呼吸困难和（或）伴有神经系统症状。2）分型根据上腔静脉阻塞部位的不同，可将上腔静脉综合征分为三型。（1） I型上腔静脉和奇静脉完全阻塞。上半身血液通过奇静脉通路、胸廓内静脉通路和胸腹壁浅静脉通路等侧支循环逆行汇入下腔静脉。因此胸腹壁浅表静脉呈怒张改变。（2） 11型上腔静脉于奇静脉入口上方阻塞。上半身血液主要通过侧支循环回流至奇静脉，顺行在阻塞的近端汇人上腔静脉和右心房。（3）m型上腔静脉于奇静脉入口下方阻塞。上半身血液经奇静脉逆行汇入下腔静脉。其中：奇静脉
12、和上腔静脉完全阻塞者临床症状明显，需要手术治疗；奇静脉入口下方的上腔静脉阻塞者症状也比较明显，大部分需要手术治疗；而奇静脉人口上方的上腔静脉阻塞的患者，通常症状轻微，一般不需要手术。3）上腔静脉阻塞后侧支循环的建立在上腔静脉梗阻后，上腔静脉系统血流主要通过以下四条途径进入心脏。（1）奇静脉通路由奇静脉、半奇静脉、腰升静脉及腰静脉等组成，沟通上、下腔静脉；一部分血液来自胸廓内静脉，另一部分来自椎旁静脉丛。当阻塞平面位于奇静脉人口以上的上腔静脉时，该通路是上腔静脉回流的重要途径。(2)椎旁静脉丛通路由无名静脉、硬脊膜静脉窦、肋间静脉、腰静脉及能骼静脉等引流至下腔静脉。当奇静脉阻塞时，此通路显得特别
13、重要。(3)内乳静脉通路内乳静脉、肋间静脉、腹壁上下静脉等与骼外静脉沟通。(4)胸腹壁静脉通路包括胸外侧静脉、胸腹壁静脉下浅静脉、旋股静脉等。此通路的静脉大多是表浅的，其曲张易被发现，有重要的临床意义。尽管上、下腔静脉间存在上述侧支循环，使上腔静脉系统的血液可部分地回到心脏，但远远达不到上半身静脉回流的需要而出现症状。上腔静脉综合征有哪些治疗方法？1)放射治疗放射治疗有良好的疗效，除小细胞肺癌和恶性淋巴瘤外，对大多数恶性病因所致的上腔静脉综合征，放射治疗仍是首选的治疗方法。2)化学药物治疗上腔静脉综合征继发于小细胞肺癌、恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤时，具有显著的化疗效果，有时可先进行化疗。其优点是避
14、免放射治疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重。对于病变较广泛，需要照射的范围过大的患者也可先做化疗。3)抗凝治疗适用于非恶性病因所致的有血栓形成的情况,或者用于配合恶性病因的放疗、化疗，有助于缓解症状，但对肿瘤本身无效。对于因静脉导管所致血栓形成的上腔静脉阻塞，单用抗凝治疗，即可使阻塞消除。另外，抗凝治疗还可促进抗癌药物向肿瘤组织的运动，提高抗癌效果。4)外科手段治疗分为手术和腔内血管介入治疗两种方法。(1)手术根据手术途径的不同分为经胸手术和不经胸手术两种；根据手术的形式不同分为上腔静脉外肿瘤切除术、上腔静脉血栓摘除术、肿瘤切除加上腔静脉重建术、各种血管移植术四种类型。(2)腔内血管介
15、人治疗经颈静脉、上肢静脉或股静脉造影,明确梗阻的部位，有血栓时，先进行血栓抽吸，清除大栓子，然后通过球囊扩张将支架植入狭窄段。上腔静脉综合征患者术前如何饮食？如何进行心理护理？上腔静脉综合征患者饮食以清淡为主，给予高蛋白质、高热量、富含维生素、低盐易消化饮食，多吃蔬果，合理搭配膳食,注意营养充足。如牛奶、稀饭、豆制品、鱼、瘦肉等。忌食辛辣、刺激食物。同时少食多餐，以补充机体能量消耗。少食用和不食用油炸、腌制、油腻太大和带有刺激性的食品。多吃新鲜蔬菜和水果，增强机体免疫力。患者在术前应禁食12h,禁饮4h。1)做好围手术期患者的心理护理患者因病情发展迅速，临床症状明显，对手术治疗及治疗效果不了解
16、，患者均有不同程度的焦虑、恐惧或绝望心理，针对这种情况，妥善的围手术期心理准备和心理治疗，已成为外科治疗中一个重要环节，这也是现代医学发展不可忽视的特征。以良好的心态配合手术治疗和护理。2)建立良好的护患关系缓解和消除患者及家属焦虑的最好办法是建立良好的护患关系，使患者在正视自己疾病的基础上,树立战胜疾病的信心。可以通过亲切和蔼的态度、有礼貌的言谈举止及娴熟的护理技术操作，使患者及家属充分感受到自己被尊重和爱护，从而对护理人员产生信任感。3)针对病情特点做好术前心理护理(1)在已知和未知之间，未知更能使人产生焦虑和担忧。对患者来说，最能引起焦虑的是对手术治疗及其效果的不了解,因此应有计划地向患
17、者做好解释工作，根据年龄、性别、职业、经历、文化修养、家庭社会支持及其对病情的认知程度，有针对性地进行心理疏导。(2)向患者展示医院先进的医疗设备及科学技术力量。介绍手术医生精湛的医术，并以患者可以理解的方式告诉此类手术的目的、意义、方法、麻醉方式、手术预期的良好效果，以及对身体器官功能的影响，以及如何对待术中术后可能出现的问题,遇到这些问题该如何处理，并鼓励患者提出问题，给予耐心解答。对一些不便于对患者交待的病情及手术危险性，可以详细向家属说明，以便术中术后可能遇到问题和困难时能得到理解。事先有充分认识，避免纠纷发生。(3)选择合适的同种病症恢复期患者，以现身说法，让其详细介绍自己患病后的思
18、想过程、术后的亲身体会，以增强治疗信心，鼓励患者听音乐。有研究显示，音乐疗法对患者可起到全身放松、稳定患者情绪等多种作用，从而缓解患者的心情。对于一些情绪波动大、烦躁不安的患者，可协助取舒适体位外，还应嘱其家属合理安排时间轮流陪伴。上腔静脉综合征患者术前休息及活动的要求有哪些？取半坐卧位，利用重力作用促进颈部静脉回流，减轻水肿的同时有利于肺扩张，吸入低、中流量的氧气可改善呼吸困难。为患者创造良好的修养环境，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度适宜，湿度50%60%,光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。上腔静脉综合征患者的面部会变得难看吗？不会的，因为本病是在上腔静脉受到挤压造成
19、血液回流障碍,暂时使面部肿胀，根本的原因在上腔静脉，所以只要解决了上腔静脉的回流问题，面部肿胀自然就会消失。上腔静脉综合征患者的术前护理要点有哪些？使用抗凝药治疗期间，要观察大小便颜色、皮肤黏膜及监测出凝血时间，注意有无出血倾向。由于本病严重情况下会造成脑水肿，所以应注意患者的意识，监测患者生命体征，记录液体出入量，避免选用上肢、颈外及锁骨下穿刺进行输液，尤其是不能在右上肢静脉穿刺。由于患者上腔静脉回流受阻，静脉压升高，如果按常规从上肢静脉特别是右上肢静脉滴注液体，输入的液体就会淤积于上肢及颈部的动脉和静脉，导致脑组织缺氧和缺血。宜选用下肢静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，严格限制补液量及输液速度
20、，避免造成肺水肿。保持呼吸道通畅，密切观察患者有无胸闷、气喘、呼吸困难等症状。（三）术后健康教育知识上腔静脉综合征患者的术后护理要点有哪些？（1）术后6h平卧位，禁饮食。6h后可给予头高脚低或半坐卧位、抬高上肢，监测生命体征，给予氧气吸入；应给予清淡、易消化的饮食，可少食多餐，适当进食蔬菜和水果，保持大便通畅，禁食辛辣冰冷等刺激性的食物。（2）做好病情观察监测水、电解质平衡，观察有无胸闷、气喘、呼吸困难及精神状态的改变，观察患者皮肤的颜色、温湿度、末梢血液循环情况。（3）做好输液护理避免在指（趾）端进行侵入性和压迫性操作，避免使用有关指（趾）端的血管，操作后的出血考虑的主要原因为静脉充血。选择
21、要进行注射的静脉血管时，应禁用颈外静脉、上肢静脉、上腔静脉，可选择下肢静脉建立通道，以免加重上肢水肿，静滴化疗药物时，应避免使用下肢，特别是发疱剂和刺激性较强的药物，推荐选择中心静脉导管，进行股静脉置管术是安全的给药途径，并严格控制出入量和输液的速度，监测静脉压，记录24h液体出入量。(4)妥善固定引流管，保持其引流通畅，避免扭曲、脱出,观察引流液的量、颜色、性质。(5)药物护理抗凝治疗期间观察大小便的颜色，皮肤黏膜情况及监测出凝血时间，注意有无出血倾向。避免碰撞及摔倒，用软毛刷刷牙，输液完毕，穿刺点按压时间较正常时间延长。(6)观察头颈部及上肢浅静脉的充盈情况，注意患者的意识情况。(7)保持
22、伤口敷料清洁干燥，观察有无大量出血倾向。(8)保护患者皮肤，尤其是患者受压的皮肤，必要时给予特殊保护。上腔静脉综合征术后的并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)肺动脉栓塞这是最严重的并发症，为预防此并发症的发生，急性期应严格卧床休息2周，避免活动。对于频发性的小栓子脱落，可行上腔静脉滤器植入术。(2)出血抗凝治疗法期间，应23天查血常规及出凝血时间，观察大小便的颜色及皮肤黏膜情况，观察伤口敷料有无出血、血肿，观察胸腔引流的量和性质，注意有无胸腔内出血，如有异常情况，及时报告医生对症处理。(3)肺水肿患者可表现为呼吸困难、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，与开通后回心血量骤然增加有关，与原发潜在心功能
23、不全有关。一旦发生肺水肿，应严格控制输液滴数和输入量,给予端坐位，以减轻静脉回流，减轻心脏的负担，遵医嘱给予镇静剂、扩血管、强心剂，并观察用药反应。20%30%酒精湿化吸氧，可改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。(4)支架植入后可继发血栓形成、内膜增生再狭窄发生的比例较低，主要见于良性疾病，如静脉炎、血液高凝状态。(四)出院后的健康指导上腔静脉综合征患者出院后需要注意的问题有哪些？(1)用药指导严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间定期复查血常规、出凝血时间；出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、尿便带血、身体水肿、胸闷、头晕等不适，应及时就诊。(2)心理指导保持心情愉快，根据恢复情况逐步恢复正常生活。(3)行为指导注意休息，避免劳累，适当户外散步，进行太极拳、踢腿、慢跑等运动，增强机体抵抗力。(4)饮食指导可进高热量、高蛋白质、高维生素饮食，如鱼类、蛋类、肉类、奶制品、新鲜蔬菜、水果等，少食多餐。
