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1、省中医院中医护理个案题目：一例急性脑梗死合并吞咽障碍患者个案护理科室：脑病一科书写人：护长签名：患者信息姓名：张巧玲住院号：0234066疾病诊断：中医诊断：中风-中经络（风痰瘀血，痹阻脉络）西医诊断：1、脑梗死（急性期定位：桥脑）2、高血压3级（很高危组）3、大脑中动脉狭窄（右侧重度）4、2型糖尿病5、高脂血症入院时间：2017年08月24日出院时间：2017年09月05日、选题（亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性）题目一例急性脑梗死合并吞咽障碍患者个案护理摘要目的：讨论急性脑梗死合并吞咽障碍患者的护理方法及措施。方法：分析一例急性脑梗死合并吞咽障碍患者的临床资料，总结相应的及针对
2、性的护理措施和方法。结果：患者经过精心的护理，病症有一定程度的好转，并且没有并发症的发生。结论：对脑梗死合并吞咽障碍的患者实施良好的护理对其的康复起着非常重要的作用，值得积极推广。主题词（;隔开）脑梗死；吞咽障碍；护理-U-JL-.前S吞咽功能障碍是脑梗死患者常见的并发症之一，其发生率为22%-65%o脑梗死吞咽障碍患者多数伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流，常出现烦躁、抑郁等情绪，甚至排斥进食，若得不到及时、有效地处理，将严重影响患者的生存质量，容易引起其体质量减少、营养不良、吸人性肺炎等并发症，严重者甚至可能发生窒息，危及生命。因此，改善患者心理状态、促进吞咽功能的恢复、减少并发症的
3、发生、提高生存质量对脑梗死吞咽障碍患者具有重要意义。二、病例介绍病史基本资料：张巧玲，女，51岁，因“左下肢乏力6天，加重伴言语不利4天”于8月24日15:00入院。1、现病史：患者于6天前突然出现左侧肢体乏力，口服安宫牛黄丸卧床休息后症状稍缓解，第二天早上来我院门诊就诊，予抗聚、活血通络等对症处理。4天前患者出现言语不清，饮水稍呛咳，家属未予重视，休息后症状未缓解。昨日在我院门诊行MR提示为桥脑急性梗塞，收入我科进一步治疗。入院症见：患者神清，精神一般，左侧肢体乏力，言语不清，饮水稍呛咳，平素纳眠可，二便调。舌淡暗，苔白稍腻，脉弦滑。2、既往病史：既往有糖尿病病史12年、高血压病史5年，20
4、14年因右侧肢体乏力入住我科，出院诊断为“1、脑干梗死2、甲状腺机能亢进3、轻度贫血”，2011年因“子宫肌瘤”行全宫切除术，否认冠心病、肾病等内科疾病；否认肝炎、结核等传染病；否认外伤、输血及其他手术病史；3、过敏史：否认食物、药物及接触过敏史。4、其他情况：家庭和睦，经济可，依从性可。治疗1、西医：予阿司匹林、波立维双联抗聚，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，丁苯营养神经，兰悉多护胃，诺和锐、拜糖苹控制血糖，并补液加强灌注。2、中医：急则治其标为则，以“熄风化痰，活血通络”为法，予益脑康口服液益气通脉，疏血通静滴活血化瘀，配合针灸、康复等治疗促进神经功能康复O3、8月30日行全脑血管造影术，造影显示
5、：右侧大脑中动脉M2段轻度狭窄，右侧椎动脉V4段重度狭窄。效果患者左侧肢体乏力较前好转，言语稍欠清，饮水无呛咳。三、护理方法与经过护理评估评估内容8月24日8月30日9月5日GCS评分15分15分15分NIHSS评分3分3分3分洼田饮水试验III级II级II级肌力左侧肢体肌力4级左侧肢体肌力4级左侧肢体肌力5-级言语言语欠清晰言语较前清晰言语较前清晰BMl21（正常）21（正常）21（正常）NRS-20027分（营养好）7分（营养好）7分（营养好）BADL评分65分（中度依赖）90分（重度依赖）65分（中度依赖）跌倒morse评分65分35分35分压疮Branden评分20分18分20分DVT
6、风险Autar评分12分（轻风险）19分（高风险）12分（轻风险）护理问题（护理诊断）（一）自理能力缺陷（二）言语沟通障碍（三）潜在并发症：有误吸的风险（四）缺乏自我保健知识（五）不舒适一穿刺口疼痛（六）潜在并发症一术口出血护理目标（一）自理能力缺陷1、患者住院期间生活需要能够得到满足。2、患者生活可自理。（二）言语沟通障碍患者能建立一种有效的交流方式。（三）潜在并发症：有误吸的风险1、患者口角歪斜症状得到有效改善。2、患者无发生误吸情况。（四）缺乏自我保健知识患者能掌握自身的保健知识。（五）不舒适一穿刺口疼痛患者主诉疼痛消除或减轻，能运用有效方法消除或减轻疼痛。（六）潜在并发症一术口出血、深
7、静脉血栓形成1、做好术肢制动，无发生穿刺处血肿或假性动脉瘤。2、患者术后无发生下肢深静脉血栓。护理措施（一）自理能力缺陷1、保持室内环境安静，加强巡视，观察病情变化，解决生活所需。2、每日协助患者洗澡，保持个人清洁卫生，并做好晨、晚间护理，生活用物等摆放位置以患者取用方便为宜。3、保持床单位整齐清洁，及时随气温变化增减衣被。4、患者有汗湿或污染的衣被，及时更换，避免受凉。5、注意观察患者肢体乏力情况，如出现肢体乏力加重时，及时报告医生处理。6、鼓励患者做自己力所能及的事情，减少对他人的依赖。7、患者如厕，下床活动及外出检查时应有人陪同，注意清除病房及走廊路面的障碍物，防止跌倒。8、病情稳定48
8、小时后指导患者可进行早期功能训练，以主动运动为主，以促进患肢的功能恢复。9、患者造影术后需卧床24小时，加强生活护理，满足生活所需。（二）言语沟通障碍1、注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入繁地进行语言训练，不要急燥。2、对患者说话时，要站在患者面前，眼光注视着患者，语速应慢且吐字清晰，关键词句应重复，必要时用手势，务使患者理解，注意观察患者非语言的沟通信息。3、不要对患者大色说话，与患者交谈时减少环境中的干扰因素，避免或消除噪音，保持环境的安静，给患者充足的时间回答问题。4、对患者进行语言功能训练，交其练习重复发音时，应从简单的字开始，如从简单的“一、二、三”或“a、。、e”学起，学会表达
9、是或不是等一些日常口语，利用手语、唇语获得病人要表达的信息。5、适当给患者听收音机以刺激语言中枢，鼓励患者多说话，开口读报。6、观察患者语言功能恢复情况，对取得进步及时给予鼓励和肯定。（三）潜在并发症：有误吸的风险1、严密观察患者有无出现面部麻木、嘴角歪斜等症状。嘱患者多休息,注意保暖，避免直接吹风，不可用冷水洗脸。2、入院前三天每天动态评估患者洼田饮水情况。3、进食指导：指导患者进食取坐位，身体坐直，稍向前倾约20度，颈部稍向前弯曲，建议中稠食物（蜂蜜状），每次进食约5ml,可将食物放入舌根以利于吞咽，食物送入口时可适当增加汤匙下压的力量，有助于刺激吞咽动作。饮水添加凝固粉。进食后保持坐立位
10、30min以上，预防食物反流引起误吸及呛咳。嘱餐后注意口腔卫生。4、教会患者进行吞咽练习：屏气发声运动，训练声门闭合功能；唇、舌、颌渐进式肌肉训练，包括抿嘴、拢嘴、紧闭双唇；咽部冷刺激与空吞咽；活动颈部，增强颈部肌力。5、做好患者心理疏导，主动关心患者，多与其交谈，多谈成功案例，增强患者康复的信心。指导患者行早期康复训练，如：口腔操，表情肌训练及自我穴位按摩，如按摩患侧脸部攒竹、丝竹空、印堂、人中、水沟等穴。6、鼓励指导患者有效咳嗽，深呼吸。（四）缺乏自我保健知识1、警惕中风先兆，如有头痛、眩晕、肢体麻木或乏力加重，为中风先兆症状，应立即到医院就诊。2、做好饮食调养，饮食宜祛风化痰、活血通络且
11、清淡、低盐低脂低糖富含营养之品，如天麻鱼头汤、当归、丹参等，平时多食芹菜、萝卜、海装及新鲜蔬菜、水果、饮苦丁茶，限制动物脂肪，内脏的摄入，避免辛辣、肥甘、厚味、生冷之品，如烧鹅、肥猪肉等宜少食多餐，限制盐的摄入。3、嘱患者多饮水，平素可用菊花泡水代茶饮。4、注意保持大便通畅，养成定时排便的习惯，多食用粗纤维食品，防止便秘，大便时勿用力过度。5、生活起居有规律，劳逸结合，活动及锻炼适量，避免过劳。6、用药期间要遵医嘱按时按量服药，不可擅自改药、改量、停药。7、注意血压波动情况，观察病人血压偏高时有无头昏、心慌、心悸等不适，如出现时应及时报告医生处理。8、坚持锻炼身体注意安全，起坐动作不宜过快，少
12、作弯腰、低头、旋转等动作，防止跌倒。9、注意四时气候变化，防寒保暖，防御外邪侵袭。（五）不舒适一穿刺口疼痛1、观察、记录疼痛的性质、程度、时间及有无伴随症状等。2、术肢制动的同时调整舒适的体位。3、指导患者和家属正确保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法，如通过活动脚趾分散注意力减轻疼痛，按压术口轻轻移动臀部缓解因动脉鞘管或沙袋压迫引起的不适。4、精神安慰和心理疏导。5、指导患者应用松弛疗法缓解疼痛，如深呼吸。（六）潜在并发症一术口出血、深静脉血栓形成1、严密观察血压、脉搏、神志等生命体征的变化情况。2、严密观察术口有无渗血渗液、双足背动脉搏动及肤温的情况，如有异常及时报告医生。3、向患者解释术后术
13、肢制动的必要性，使其能配合。4、教会患者床上解二便的方法，以免移动而造成出血。5、嘱患者保持术肢伸直8小时。6、指导患者卧床时做踝泵运动，每次5-10分钟，一天2-3次，24小时后早日下床活动。7、协助患者多饮温水，原则上前6小时至少200Oml水以上。护理评价（一）自理能力缺陷2017年9月4日1.患者住院期间生活需要能够得到满足。2、患者左下肢乏力明显好转，生活可自理。（二）言语沟通障碍2017年9月4日1、患者言语不利较前好转，能建立有效沟通。2、患者能准确表达自己的需求。（三）潜在并发症：有误吸的风险。2017年8月30日1、患者饮水无呛咳。2017年9月4日2、患者住院期间无发生误吸
14、。（四）缺乏自我保健知识2017年9月3日患者已掌握自身的保健知识。（五）不舒适一穿刺口疼痛2017年8月30日患者自觉穿刺口无疼痛。（六）潜在并发症一术口出血2017年8月31日1、患者穿刺口无渗血，无发生穿刺处血肿和假性动脉瘤。2、患者术后无发生下肢深静脉血栓。四、讨论与不足脑梗死具有发病率、致残率和死亡率高的特点，严重威胁患者的身体健康及生命安全,不仅给患者造成极大的痛苦，而且给患者家庭及社会造成了沉重的负担。以往研究的关注点集中在患者偏瘫的康复治疗问题上，对于脑梗死伴吞咽障碍的问题则没有给予必要的关注。2005年美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南指出，脑卒中吞咽训练很有效，方法主要
15、包括代偿性措施(如进食、体位改变)、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状的改变等。本个案经过11天的治疗和精心护理，患者的神经功能缺损症状明显好转，吞咽障碍进行早期的功能康复训练，包括摄食训练、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练，经饮水试验和吞咽功能分级评价，及时、全面地对脑梗死吞咽障碍患者进行吞咽功能评估，早期对患者进行心理干预、摄食训练、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练等系统化的康复护理干预，能够缓解，使患者能够积极配合治疗与康复训练，促进吞咽功能的恢复，从而提高患者的生活质量。五、参考文献许燕班,王惠莹,林华瑶,林佳玲.超早期康复护理干预在老年缺血性脑卒中患者中的应用f
16、J.当代医学,2012,18(13):118-119.邓琳瑕.对老年急性脑梗死患者采取早期心理护理对患者身心状态改变的影响J.中国医药指南,2017,15(21):5-6.杨素玲,张延军,张冰爽.脑干梗死患者早期吞咽功能评估及干预J.中国实用神经疾病杂志,2017,20(13):107-108.4宋艳玲.早期肢体功能锻炼对急性脑梗死患者肢体功能恢复的影响J.中国现代药物应用,2015,9(21):272-273.5唐巧梅，袁小丽.脑梗死的早期康复及护理进展J.现代医药卫生,2014,30(21):3262-3263.汪素琴.康复护理联合功能锻炼对脑梗死急性期肢体康复的作用J.蚌埠医学院学报,2013,38(09):1210-1211.7崔友祥,王传尊,孔令军,赵龙娜,刘国华.言语康复训练对脑梗死后运动性失语语言功能的影响J.实用中西医结合临床,2013,13(03):50-51.
