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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者诊疗要点（一）概述冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病分型：无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病五类。（二）临床特点1.稳定型心绞痛：以发作性胸痛为主要临床表现：（1）部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂等部位。（2）性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时
2、间：几分钟至20min,一般35min。（5）缓解方式：疼痛发生时，患者常被迫终止原来的活动，通过休息使疼痛缓解，或舌下含服硝酸甘油15min内缓解。2 .不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长；1个月内新发作的心绞痛，为较轻负荷所诱发；静息状态下发作心绞痛或较轻活动即可诱发心绞痛；发作时伴有ST段抬高的变异型心绞痛。3 ,心肌梗死约50%81.2%的患者发病前数日有乏力、胸部不适、烦躁、心悸、气急、心绞痛等表现。但心绞痛发作较以往频繁，程度加重，持续时间延长，无明显诱因，含服硝酸甘油无
3、效。(1)症状：疼痛：为最早出现的最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高，血沉增快等。胃肠道症状：疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等。心律失常：各种心律失常中以室性心律失常最多，特别是室性期前收缩。下壁MI易发生房室传导阻滞和窦性心动过缓；前壁MI易发生室性心律失常。低血压和休克：主要由于心肌坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，右心室心肌梗死者可开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及
4、“奔马律”；除AMI早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压下降。(2)并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。(3)辅助检查：心电图：特征性改变为在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波(病理性Q波)，T波倒置。血清心肌标志物检测：主要为心肌肌钙蛋白I(CTn1),肌酸激酶(CK),肌酸激酶同工酶(CK-MB)o(三)治疗要点1.稳定型心绞痛：(1)发作时的治疗：发作时立即休息。宜选用作用较快的硝酸酯制剂，扩张冠状动脉增加冠脉血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷。硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min内显效，约30min后作
5、用消失。(2)缓解期治疗：给予扩管、抗凝、调脂等对症治疗。2 .不稳定型心绞痛：(1) 一般处理：卧床休息13d,床边24h心电监护，严密观察血压心律、心率变化，给予吸氧。(2)止痛：吗啡510mg皮下注射。(3)抗栓：应用阿司匹林、肝素或低分子肝素以防止血栓形成。3 .心肌梗死：脉搏、呼吸、(1)一般治疗：休息：患者未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。吸氧：间断或持续吸氧23do监测：急性期应住在监护室，进行心电、血压、呼吸监测35d,必要时进行血流动力学监测。阿司匹林：口服。(2)解除疼痛：哌替哽50IoOnIg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时可重复使用；疼痛较轻者可用可待
6、因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。(3)再灌注心肌：积极的治疗措施是起病36h(最多12h)内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。经皮冠状动脉介入治疗。溶栓疗法。(4)积极治疗并发症：控制休克、心律失常、纠正心力衰竭。(5)外科治疗。(四)主要措施1.休息活动：心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息；心绞痛缓解后，指导患者适当活动；活动的强度以不诱发心绞痛的发作为限度。心肌梗死发病12h之内应绝对卧床休息,保持环境安静，限制探视。2 .给氧：给予氧气吸入25Lmin,增加心肌的氧含量,减轻缺血和疼痛。3 .基础护理：对心绞痛发作频繁而要求严格卧床休息的
7、患者协助患者进食、饮水及大小便等基础护理，做好氧气管、尿管等管道护理。4 .饮食：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。5 .病情观察：观察疼痛发作时的部位性质、程度、时限、诱因及缓解方式；持续心电、血压和血氧饱和度监测；观察患者疼痛时是否伴有面色苍白、烦躁、出冷汗、恶心、呕吐等心肌梗死的先兆表现；观察患者是否有心力衰竭、心律失常及休克等临床表现；及时描记心电图，并与发作心绞痛时的心电图相比较，观察其动态变化。6 .心理护理：耐心向患者讲解疾病相关知识；告知患者不良情绪会增加心脏负荷，增加氧耗，容易诱发心绞痛；加强患者家属的沟通，争取家庭系统支持。7 .健康宣教：合理饮食：进食清淡、低脂肪、低胆固醇、富含纤维的易消化食物；少食多餐，避免过饱。生活方式：戒烟，限酒，防止便秘；适度运动，控制体重；情绪乐观，劳逸结合。避免诱因：常见诱因：体力活动、情绪激动、饱食、吸烟、寒冷刺激、用力排便、沐浴时水温过高或过低，时间过长等。用药指导：遵医嘱服药，不能擅自改变剂量或停药、调整药物；指导自我监测药物的疗效和副作用；含服硝酸甘油时勿站立，可取坐位或卧位，防止因低血压而晕倒；外出时随身携带硝酸甘油，正确储存硝酸甘油（采用棕色瓶保存，取用后立即旋紧瓶塞，防止潮解变质而失效，开瓶后有效时间为6个月）。
