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1、围手术期患者术后并发症的防治手术是治疗外科疾病的重要手段，然而，手术创伤、麻醉和疾病本身的刺激可通过一系列神经-内分泌反应，引起人体生理功能的紊乱和不同程度的心理压力，从而削弱机体的防御能力和对手术的耐受力，直接影响手术预后，故围手术期护理极为重要。围手术期包括三个阶段，即手术前、手术中和手术后期。每个部位手术后的并发症表现可能不一样，可以表现为：与基础疾病相关的心律失常、血压改变、血糖改变，消化道、呼吸道以及肝肾功能的改变。综合手术后的常见并发症主要包括感染、出血、切口裂开、深静脉血栓、肺不张、切口脂肪液化等。一、感染外科感染的特点有哪些？发生在创伤或手术后的感染，在外科领域中最常见，发病率
2、为3%4%,常分为特异性和非特异性感染。其致病菌构成复杂，治疗困难。1）多为多种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌感染，以后逐渐发展为多种细菌的混合感染。2）大部分感染患者有明显的局部症状和体征。3）感染常集中在局部，发展后可导致化脓、坏死等，使局部组织遭到破坏，最终形成瘢痕组织而影响局部功能。感染的常见原因有哪些?外科感染是由致病微生物侵入体内所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。但耐药性金黄色葡萄球菌感染
3、和革兰阴性杆菌引起的感染仍然是临床常见的难治性感染的严重问题。发生肺部感染的可能原因包括年老，胸、腹部大手术，长期吸烟、已存在急/慢性呼吸道感染、术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅等。诱发泌尿系统感染的基本原因是尿潴留，感染常见起自膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎。长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染。引起切口感染的可能原因有创口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。经历外科手术的患者由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，往往容易发生感染。医护人员在接触病人前、后，严格执行手卫生制度，各种操作时严格遵守无菌技术，是防止医源性交叉感染的
4、有效措施。感染的常见部位有哪些？主要为切口、肺部、胸腹腔和泌尿系统。感染会有哪些表现？1）局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。切口感染常发生于术后35日，患者自述切口疼痛加重或减轻后加重，局部出现红、肿、压痛或波动感。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。当局部感染得不到控制时，可累及其他器官。若发生肺炎时，可伴随体温明显升高，白细胞和中性粒细胞计数增加。急性膀胱炎则主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难，一般无全身症状，尿液检查时有较多红细胞
5、和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛、白细胞计数升高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。2）全身症状：轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核移。病程较长时，因代谢的紊乱（包括水和电解质代谢紊乱），血浆蛋白减少和肝糖原的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的患者可以发生感染性休克。怎样预防感染？总的原则是增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。D开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。2）做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处
6、理伤口，包括做好清创术。3）糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体防御感染的能力。要做好原发疾病及慢性病的综合治疗和管理，以防严重感染的发生。4）注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。5）换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤患者的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。6）应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。7）合理使用抗菌药物。8）对于易发生肺部感染的患者，术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸运动的固定或捆绑，并鼓励患者多运动。有吸烟嗜好者于术前两周停止吸烟，以减少呼吸道分泌物。感染后怎么办？治疗外科感染的原则是
7、消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较小的浅部感染可用外用药、局部清创手术等治疗；感染较重或范围较大者，除进行清创治疗外，同时内服或注射敏感药物。深部感染一般根据疾病种类进行治疗。1）局部疗法（1）患部制动、休息可减轻疼痛，而且有利于炎症局限化和消肿。感染发生在肢体时，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。（2）外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。方法：硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等；金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中
8、期；鲫鱼膏、千锤膏等，或鱼石脂软膏，适用于疗等较小的感染中期；物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳汴、鼻疗等可用超短波或红外线疗法。如果患者的伤口感染较为严重，出现了伤口化脓，甚至是伤口溃疡的症状，此时首先应该做的就是对伤口进行清创手术，清除伤口脓液以及伤口部位已经坏死的组织，避免伤口感染加重。清理后正常换药治疗，直至康复。如果让伤口尽快愈合，可使用于氏收口方之类促进伤口愈合的药物进行治疗。2）全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患者,包括支持疗法和抗菌药物使用等。支持疗法的目的是改善患者全身情况和增加抵抗力，可以通过人体
9、防御功能而发挥作用。（1）保证患者有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。（2）进食高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是B族维生素、维生素C。(3)高热患者，宜用物理降温法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或针刺曲池穴降温，以减少身体的高消耗。(4)高热和不能进食的患者，应经静脉输液，补充所需的热量，并纠正水、电解质代谢紊乱和调节酸碱平衡。(5)有贫血、低蛋白血症或全身消耗性疾病的患者，应及时进行纠正并给予营养支持。患者发生败血症时，多次适量地输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。(6)有条件时，严重感染的患者可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白肌内注射，以增加免疫
10、能力。(7)对严重感染，可考虑应用糖皮质激素，以改善患者的一般情况，减轻中毒症状。但糖皮质激素有使感染扩散的危险,并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。3)抗菌药物应用这类药物必须掌握严格的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围较大或有扩展倾向的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源等对致病菌种类做出初步判断，选择药物。如果23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能做细菌培养和药物敏感试验，则更可作为选用药物的指导。4）中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄
11、片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辨证论治。二、出血出血的原因有哪些？手术后出血可发生于术后24h内（称为原发性出血）和术后710日（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，可导致术后的继发性出血。出血的危害有哪些？少量出血可有伤口渗血，敷料浸湿，容易引起感染；大量出血就会引起失血性休克甚至死亡。出血会有哪些表现？原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般
12、不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺手术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然经过输血补液处理,休克不见好转甚至加重则表示体内出血量较大。术后12周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为失血性休克，后果较为严重。如何预防出血？首先，手术止血要彻底，术毕，应用生理盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。出血后应该如
13、何处理？一旦发生术后出血，应先明确引起出血的原因及初步判断出血量的多少，如果出血量大且无法止血，立即建立两条静脉通道,给予补液、输血，同时做好配合医生进行再次手术止血的准备;再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。三、切口裂开切口裂开的常见原因有哪些？切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部，主要原因有:老年人营养不良，组织修复的愈合功能低下，糖尿病患者，大部分患者伴贫血、低蛋白血症、循环系统和呼吸系统疾病，这些合并症均可影响切口的愈合；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧、组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽、用力大小便、呕吐等。老年人腹部手术以后，全身情况差，恢复缓慢，卧床时间
14、长，进一步导致或加重肺部感染，引起咳嗽、咳痰、肠蠕动恢复缓慢、腹胀严重等。这些腹压增高因素是腹壁切口裂开的诱因。老年女性腹壁较松弛，相对不易发生切口裂开。影响伤口愈合的因素有哪些？伤口愈合是一个复杂的过程，包括炎症期、增生期和修复期。高龄、恶性肿瘤、营养不良、腹内压增高、低蛋白血症、腹水、切口局部感染、腹腔感染发生肠麻痹、贫血、慢性肺部疾病、急诊手术、肥胖、糖皮质激素治疗等均为影响伤口愈合的因素。反复咳嗽、糖尿病、腹腔内或腹壁感染、围手术期放疗和化疗、电刀的使用、切口缝合材料和技术等局部因素也可影响切口愈合。糖尿病引起的血管系统病变，使细胞供氧不足，阻碍胶原蛋白对开放性创面的覆盖，延长了伤口愈
15、合过程的增生期。糖尿病患者因皮肤抵抗力低，易发生感染，术后伤口不易愈合，应加强营养和皮肤护理。伤口局部不可任意用药尤其是刺激性药物。切口裂开会有哪些表现？患者在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血液渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠襟，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类。1）完全性裂开：指切口各层组织均已裂开，可伴内脏脱出。2）部分性裂开：皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。怎样预防切口裂开?1）避免或减轻腹内压增高，减少各种增加腹内压因素，尽量减轻术后腹胀。减少切口感染，无菌观念最为重要。坏死组织清除，
16、切口缝合后尽量减少组织缺血，减少密而大块的组织缝合，切口不要留存间隙，以免积液积血。术后要定期观察切口，及早发现切口皮下积液、脂肪液化等，发现切口有红肿感染征象，应每天行频谱照射并加大抗感染力度，必要时提前12日拆线。感染是切口裂开的主要原因，感染使切口局部化脓，延期愈合，可直接导致切口裂开。2）掌握围手术期抗生素应用指征及伤口引流指征。感染切口处应常规提取分泌物行细菌培养和药物敏感试验，作为选用抗生素的依据，以合理应用抗生素。术后仔细观察切口，发现切口感染应及时行局部引流，保持引流通畅。及时换药，严格无菌操作。3）严格无菌操作，针对手术者在操作过程中可能产生滑结、缝线结扎太紧或太松、缝合间距
17、过大以及缝线断裂等致切口裂开,较深体会是肥胖患者皮肤及皮下组织宜全层缝合、针距宽大，宽大缝合间裂开处用细针线于切口边缘仅带拢皮肤层，这样缝合切口血液循环影响小，可减少切口脂肪液化，减少切口裂开的发生。术中关腹时，动作轻柔，避免关腹过程所致的腹壁组织的撕裂，缝合时应彻底止血，逐层确切缝合，选择适当的缝合材料，视具体情况可用减张缝合。注意缝合技术和增加组织抗张力的程度，降低腹压，避免危险因素和对危险因素的围手术期处理等都有助于切口裂开的预防。切口裂开后如何处理？一旦发生切口裂开，首先将患者置于平卧位，避免咳嗽等加重切裂开的任何动作。分析原因，采取相应措施。对全层裂开、液体外溢、大网膜或肠管外露者，
18、应用无菌敷料覆盖，并做好配合医生行再次手术的准备。切口裂开按清创术原则进行，剪除失活组织，并行减张间断缝合。对部分裂开者，如切口已感染，应拆除感染处的缝线，经换药至肉芽组织有生长时再二期缝合，一般也行减张间断缝合。对营养不良导致切口裂开者可行急诊缝合或用蝶形胶布牵拉闭合。对于部分性裂开皮肤缝合完好，皮下各层裂开易形成切口疝，要指导患者绝对卧床休息，避免腹部用力，以及指导有效深呼吸、咳嗽、咳痰，床上大小便，防止切口裂开。如对切口裂开未做正确和合理的处理可导致再裂开或切口疝，并增加其病死率。故对腹部切口裂开应采取预防和合理处理相结合的处置原则。针对腹部切口裂开的原因不同，采取个体化、综合性的措施，
19、可取得明显的临床效果。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压管。术后均采取加强营养支持抗感染治疗及对并发症积极处理。切口裂开是全身营养状况不良及诸多因素综合作用的结果。采取一定的预防措施是很有必要的，一旦发生切口裂开，正确合理的处置有助于切口的早日愈合。(1)急性裂开者：主张彻底清创、全层缝合，置减张线,彻底清除坏死感染、变性组织及线结。（2）慢性裂开者：大部分患者腹腔或切口处肠管、大网膜粘连较重，除非肠梗阻腹压持续增高，一般不至于肠管外脱，故对大部分人主张用凡士林纱布外敷。若切口渗液不多，再加蝶形胶带固定。切口裂开是患者全身因素与术者操作技术等综合因素作用的结果，故对切口裂开的高
20、危人群，术前纠正一般情况，术中正规无菌操作，必要时置减张线，可以减少切口裂开的概率。一旦切口裂开，只要患者情况允许，则应在完善的麻醉下行一期缝合，置减张线，以减少切口疝的发生，并缩短住院时间，减轻患者负担。四、深静脉血栓何谓深静脉血栓？深静脉血栓是血液在深静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。深静脉血栓有哪些临床表现？因血栓形成的部位不同，临床表现不同，主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1）上肢深静脉血栓（1）腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指
21、活动受限。(2)腋-锁骨静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。2)上、下腔静脉血栓(1)上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍临床表现基础上，还有面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血、水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发疾病的症状。(2)下腔静脉血栓：主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致，表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。3)下肢深静脉血栓最常见，左下肢多于右下肢，根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同的临床表现。(1)中央型：血栓发生于骼-股静脉，表现为起病急骤，患侧骼窝、股三角区有疼痛和压
22、痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显,皮温及体温均升高。(2)周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓，前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。(3)混合型：为全下肢深静脉血栓。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白(股白肿)和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。若进一步发展，肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍,足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度明显降低并呈现青紫色(股青肿)；若处理不及时，可发生静脉性坏疽。深静脉血栓的
23、危害有哪些？(1)活动受限：一方面发生深静脉血栓导致肢体疼痛、肿胀；另一方面，由于血栓脱落会导致肺栓塞的发生，因此发生深静脉血栓后需要绝对卧床而限制了患者的活动。(2)并发症：深静脉血栓的并发症有慢性深静脉功能不全、静脉溃疡等，严重时血栓脱落，导致肺栓塞，危及生命。(3)后遗症：深静脉血栓治疗不当还会导致患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等一系列症状，严重时可致残，影响患者生活质量。发生深静脉血栓的原因有哪些？深静脉血栓危险因素分为两类：原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素主要包括：抗心磷脂抗体阳性、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高同
24、型半胱氨酸血症、凝血酶原202IOA基因变异、V因子Leiden突变、异常纤溶酶原血症、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、纤溶酶原缺乏等。继发性危险因素主要包括：手术和制动、创伤、妊娠/产后、长期卧床、恶性肿瘤、急性内科疾病、长时间乘坐交通工具、吸烟、重症感染、糖尿病、高脂血症、慢性心脏病等，此外反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤也会导致深静脉血栓形成。如何预防深静脉血栓？1）基本预防术中操作应轻柔，缩短手术时间，减少组织损伤；早期活动，下肢主动和被动运动；及时补液，避免脱水；保护下肢静脉，避免反复穿刺，尽量缩短扎止血带的时间，输注高渗、刺激性强的溶液时，避免外渗。2）物理
25、预防物理方法简单易行，不会增加出血风险，对于低风险或者有药物禁忌证的患者适合使用物理预防方法，包括分级压力袜、足底静脉泵和间歇充气加压装置。（1）分级压力袜原理：采用独特的圆周织法，使用莱卡弹力丝进行环行编织,看上去像一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都独立分开，在脚踝较小较紧，越往上越大越松。能达到临床验证有效的压力模式：脚踝18mmHg（ImmHg=O.133kPa）,小腿14mmHg,膝部8mmHg,大腿中部IOnlnIHg,大腿上部8mmHg0这种压力模式确保血流速度提高138%并能预防静脉肿胀。膝部压力释放：弹力丝在膝部有放松的作用，在这个重要部位舒缓压力，确保腿弯时静脉的血液流动，确保压
26、力模式。双层三角连接边，避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动，确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。优点：具有使用方便、不良反应小以及价格低廉等优势。确定合适的型号：分为小号（三）、中号（M）、大号（L）、加大号（XL）等。用软尺量出穿者腿部的三个主要尺寸（cm）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。分级压力袜穿着方法如下：一手伸进袜筒，捏住袜跟的部位，另一手把袜筒翻至袜跟；把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头；两手拇指撑在袜内侧，四指抓住袜身，把脚伸入袜内，两手拇指向外撑紧袜子，四指与拇指协调把袜子拉向踝部，并把袜跟置于正确的位置，保
27、证脚尖露出，以便观察血运情况；袜子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将袜子贴身抚平；经常检查患者的大腿袜、裤袜使用情况，观察下肢血运，防止袜根卷在一个部位，造成局部压力突然增大而影响血液循环；特别注意在穿或脱分级压力袜时，不要让钻饰或长指甲刮伤分级压力袜。应勤剪指、趾甲，在干燥的季节要预防脚后跟皮肤皱裂，避免刮伤分级压力袜。此外，还要经常检查鞋内是否平整，防止杂物造成分级压力袜不必要的磨保养：为了保持分级压力袜的梯度压力，防变形和破坏其作用，建议用温水（约30）中性皂液手洗，不要用热水及漂白剂或机洗，以自然风干为宜。（2）足底静脉泵原理：人的足底静脉丛类似一个强有力的生理性血泵，在人负重或行走时，
28、足底与地面接触，足弓被展平之时，足底静脉丛的血液被猛烈排挤回流入下肢深静脉，其产生的血流具有较强的搏动性，从而使人在站立位时将血液从足部“泵”回至右心房而不需要任何肌肉收缩协助。足底静脉泵通过模仿“生理性足泵”，采用输送脉冲压力气体冲击足底的方式，来较大幅度提高静脉血回流速度，防止静脉血液淤滞，达到预防深静脉血栓及减少其衍生后遗症的作用。优点：足底静脉泵是一种无创性治疗方式，能简单、安全、有效地加快患者肢体功能恢复，减少并发症及缩短住院时间。使用方法：可根据患者的舒适程度，选择大小适中的充气垫置于双侧肢体远端，用两根空气软管将中心控制器与充气垫连接,根据患者疾病严重程度、肢体敏感性及患者耐受程
29、度，在中心控制器设定适当的脉冲压力、脉冲持续时间和脉冲间隔时间后启动应用。足底静脉泵可持续使用长达48h,也可间断性使用。具体使用方式根据患者个体差异而不同。护理措施：做好心理护理，操作前向患者讲述足底动-静脉泵的作用机制、使用方法，深静脉血栓形成（DVT）的发生及其形成后对人体的影响，使患者配合治疗。开始使用足底静脉泵必须严格执行医嘱，按照医嘱要求的时间和频率进行。足底静脉泵的正确使用：定期检查患者脚弓能否直接感到脉冲；保证脚套松紧适度，患者感觉舒适；对患有糖尿病以及组织存活能力不良的患者，应添加垫料，降低脉冲压力；使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿及任何可以导致组织坏死的早期迹象，必要时终
30、止治疗；注意保暖，避免肢体受凉；加强巡视，严密观察病情变化，如出现引流及伤口出血增加，血压下降，患肢肿胀、疼痛持续或逐渐加重，小腿肌肉饱满、压痛明显，要暂停使用，及时通知医生处理。(3)间歇充气加压装置原理：间歇充气加压设备是将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处，通过加压泵在充气腿套中反复吹放气,在脚踝、小腿和大腿处分别施加45mmHg35mmHg和30mmHg的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流，防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附于血管壁，达到预防深静脉血栓的目的。此外，研究证实间歇充气加压装置的使用有纤溶作用，可以减少纤溶酶原激活物抑制剂
31、的生成,从而增加内源性纤溶活性，防止血液凝固；使用间歇充气加压装置后还可以影响一氧化氮合成酶的活性，使内皮细胞释放一氧化氮，引起血管扩张，促进血液流动，防止血液淤滞，从而预防深静脉血栓形成。优点：预防深静脉血栓效果较分级压力袜和足底静脉泵好，更加安全、方便。护理措施：检查间歇式充气加压装置压力是否正常，保证腿套和脚套松紧适宜，患者感觉舒适；使用过程中，经常检查皮肤有无红肿，患者有无不适主诉，连接管有无打折、扭曲，充气压力装置压力是否正常，有无漏气，加压时间与间歇时间是否正常；注意保暖，避免肢体受凉。物理预防禁忌证：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；
32、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。3）药物预防常用药物有华法林、普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。新型抗凝药物有利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯等。患了深静脉血栓后怎么办？深静脉血栓的治疗包括非手术治疗和手术治疗。急性期以血栓消融为主，中晚期以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。1）非手术治疗（1）一般处理：发生深静脉血栓时要严格卧床休息，严禁局部按摩，以防止血栓脱落导致肺栓塞；抬高患侧肢体，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动，下床活动时应穿弹力袜或使用弹力绷带。（2）溶栓疗法：适
33、用于病程不超过72h者。常用药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共710日。2）手术治疗常用于下肢深静脉，尤其骼-股静脉血栓形成不超过48h者。对已出现股青肿征象，即使病期较长者，亦应行手术取栓，以挽救肢体。采用FOrgarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法，防止再发。深静脉血栓患者要做的检查有哪些？(1)血浆D-二聚体测定：D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对于急性DVT的诊断，敏感性较高(99%)。其含量大于500gL(ELISA法)，有重要参考价值。(2)彩色多普勒超声检查：通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻
34、塞，敏感性、准确性均较高，无损伤，可反复检查，但对小静脉血栓敏感性不高。(3)螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。(4)核磁共振静脉成像：能准确显示骼静脉、股静脉、胭静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无须使用造影剂。(5)静脉造影：准确率高，可有效判断有无血栓，血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。五、肺不张何谓肺不张？肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。由于肺泡内气体吸收，肺不张通常伴有受累区域的透光度降低，邻近结构(支气管、肺血管、肺间质)向不张区域聚集，有时可见肺泡腔实变，其他肺组织代偿性气肿。肺小叶、段(偶为肺叶)之间的侧支气体交通
35、可使完全阻塞的区域仍可有一定程度的透光。肺不张可分为先天性或后天获得性两种。先天性肺不张是指婴儿出生时肺泡内无气体充盈，临床上有严重的呼吸困难与发组,患儿多在出生后死于严重的缺氧。临床绝大多数肺不张为后天获得性。肺不张的原因有哪些？引起肺不张的原因很多，大致可分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不张：正常的胎儿在出生时可有部分肺泡没有充气，而在以后数日内才逐渐充气膨胀。如果胎儿在出生后肺部有较多肺泡不能正常充气，就可产生先天性肺不张。后天获得性肺不张：表示已经充气的肺变为部分或完全无气，可以由于支气管阻塞（包括内在或外在因素）或肺部受外压等原因所引起。支气管内在阻塞最常见的原因有吸入性异物、浓
36、厚的黏液、炎性渗出物、支气管肿瘤、支气管炎性肉芽组织或炎性支气管狭窄等。支气管外在阻塞可由于淋巴结增大（包括结核、肿瘤和结节病等）、支气管周围肿瘤、主动脉瘤、心脏增大（如左心房扩大）以及心包积液等引起。肺部受外压时引起肺萎缩，可由于较大量的胸水或气胸、胸腔内肿瘤、胸廓下陷（先天性、外伤性或手术后）以及横膈上升等原因造成。肺不张的危害有哪些？肺不张的后果是气体不能进入肺里进行气体交换，导致各器官缺氧坏死甚至死亡。肺不张有哪些临床表现?肺不张的临床表现主要取决于病因、肺不张程度和范围、发生的时间以及并发症的严重程度等。发病较急的一侧大叶肺不张,可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起
37、患侧胸痛，突发呼吸困难和发绡、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如右肺中叶不张。胸部体格检查提示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。弥漫性微小肺不张可引起呼吸困难、呼吸浅速、低氧血症，肺顺应性降低，常是成人和新生儿呼吸窘迫综合征的一种早期表现。胸部听诊可正常或闻及捻发音、干啰音、哮鸣音。肺不张范围较大时，可有发给，病变区叩诊浊音，呼吸音减低。吸气时，可听到干或湿啰音。如何预防肺不张？急性大范围肺不张是可以预防的。因为原有的慢性支气管炎,大量吸烟会增加术
38、后肺不张发生的危险性，故应鼓励术前停止吸烟，并采取增强支气管分泌物清除措施。避免使用长效麻醉剂，术后合理应用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射。患了肺不张后如何处理？应消除造成急性肺不张（包括手术后急性大范围肺不张）的病因。如怀疑为机械性阻塞，咳嗽、吸引或24h积极呼吸和物理治疗措施可缓解病情。如果确定为支气管阻塞，应针对阻塞和通常伴有的感染进行处理。可借助纤维支气管镜清除黏液栓或稠厚分泌物，使不张的肺得以重新充气。胸部理疗和其他措施仍需继续进行。如疑为异物吸入，应立即做纤维支气管镜检查。确诊为肺不张的患者应采取使患侧处于最高位的体位，以有利引流，并进行适当物理治疗以及鼓励患者咳嗽、翻身和做深呼
39、吸。每12h指导使用间歇性正压呼吸，以保证深呼吸。根据药敏检测结果给予抗生素治疗。反复严重呼吸道感染或反复咯血者应考虑对不张的肺叶或肺段行手术切除。肿瘤引起的肺不张应根据细胞类型和病变范围、患者的全身情况以及肺功能情况，综合考虑采用手术、放射治疗或化学治疗，以缓解阻塞。六、切口脂肪液化何谓切口脂肪液化？脂肪液化是手术切口愈合不良的主要原因之一。特别是切口处脂肪较多并采用电刀手术时，其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，
40、形成较多渗液，影响切口愈合。切口脂肪液化的原因有哪些？(1)腹部脂肪厚，凡皮下脂肪超过2cm的患者，切口发生脂肪液化的概率明显增高。(2)高频电刀加大功率甚至使用电凝，导致高温造成皮下脂肪组织浅表烧伤以及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性、坏死,术后形成较多渗液。同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织供应障碍进一步加重。(3)切口暴露时间长，在挤压、钳夹、机械刺激下易发生氧化分解反应及水肿，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织自溶或破裂，脂肪组织发生液化。(4)缝合脂肪层时骑跨组织过多，缝线密集，结扎线过紧造成脂肪组织缺血发生无菌性坏死，导致液化。(5)合并糖尿病、低蛋
41、白血症以及贫血等，均延长切口愈合时间，增加脂肪液化的危险性。切口脂肪液化的危害有哪些？切口出现脂肪液化可使切口发生氧化分解反应及水肿，引起无菌性炎症反应，使瘢痕反应加重，影响切口美观；皮下脂肪组织浅表烧伤以及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性、坏死，影响切口愈合。切口脂肪液化有哪些临床表现？(1)多于术后57日发生，大部分患者除诉切口有较多渗液外，无其他自主症状；部分患者于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多黄色渗液，渗液中可见漂浮的脂肪滴，无异味。(2)切口愈合不良，皮下组织游离。(3)切口无红肿、疼痛等炎症表现，切口边缘及皮下组织无坏死现象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴
42、，培养无细菌生长。如何预防切口脂肪液化？除了手术中注意无菌操作、动作轻柔、保护切口外，采取以下处理措施，有利于减少术后脂肪液化的发生。(1)合理使用电刀。在肥胖患者使用电刀时，应将电刀的强度调到以刚好能切割组织为佳，尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，避免反复切割组织以及对脂肪组织出血点盲目电凝止血。(2)缝合皮下组织前以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死脂肪组织冲洗干净，减少术后坏死组织的残留。(3)缝合皮下组织时要全层缝合，不留无效腔，缝合间隔适当，缝线松紧适度。(4)若皮下脂肪组织过厚，结合患者手术时情况，估计有脂肪液化的可能，可于皮下深层、前鞘前面置管持续负压吸引，2448h后拔除。(5)对
43、于老年女性糖尿病患者，要控制好围手术期血糖。(6)对于肥胖患者，术后早期换药时注意观察切口，可从切口上方向下方以适当压力挤压，一方面可将渗液挤出，避免脂肪液化的发生；另一方面可早期发现脂肪液化，有利于早期处理；术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。切口脂肪液化如何处理?传统脂肪液化的处理方法，疗程长、愈合慢、患者痛苦较大,近年来有不少学者提出了一些改进方法：(1)如脂肪液化腔内注射泼尼松治疗，使疗程缩短至平均8.8日。(2)如使用过氧化氢、胰岛素生理盐水冲洗，平均疗程约4日。(3)若采用皮下深层、前鞘前面放置无菌吸痰管，持续负压吸引的方法，脂肪液化的治疗过程明显缩短，平均约3日。原因可能在于通过持续负压吸引，使得坏死的脂肪液化组织及时被吸走，保持了切口的干燥，避免了坏死脂肪组织引起周围脂肪组织的进一步液化坏死。通过皮下置管引流虽然患者活动受到一定限制，但免除了过去常规撑开切口引流的痛苦，又减少了瘢痕面积，缩短了愈合时间，降低了医疗费用，获得了患者的肯定，取得了良好的效果。(4)若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后及时行11期缝合，以缩短愈合时间。
