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1、心律失常患者诊疗要点(一)概述心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类;按心律失常发生的部位分窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常;按心律失常发作时心率的快慢分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。(二)临床特点1.窦性心动过速:当窦性心律超过100次min时,即为窦性心动过速。窦性心动过速的频率范围为100150次/min。2 .窦性心动过缓:成人窦性心律低于60次min,窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐。3 .窦性停搏:是指窦房结因各种原因不能产生冲动,又称窦性静止。心电图特点:在正常的窦性节
2、律中,出现比正常PP间期显著长的间隙内无P波,或P波与QRS波群以及T波均不出现;长间隙与基本的PP间期五倍数关系;长间隙后可有交界区性或室性逸搏。4 .病态窦房结综合征:是由于窦房结或其周围组织的病变导致窦房结功能减退,从而产生多种心律失常的综合表现,简称为病窦综合征。以缓慢心律失常为主,部分患者可合并快速心律失常。心电图特点:持续而显著的窦性心动过缓(50次min以下);窦性停搏与窦房传导阻滞;窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存;心动过缓一心动过速综合征,指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作;房室交界区性逸搏心律等。5 .期前收缩:可分为房性、交界区性和室性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一
3、个期前收缩称为二联律;每两个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为三联律;一个窦性搏动后持续出现两个期前收缩,称为成对期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点,称为单源性期前收缩,起源于多个起搏点,称为多源性期前收缩。6 .房性心动过速:简称房速,根据发病机制与心电图表现的不同可分为自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三种。自律性与折返性房速常可伴有房室传导阻滞。7 .心房扑动:是一种起源于心房的异位性快而规则的心房节律,具有不稳定的倾向,可恢复窦性心律或转化为房颤。心电图:P波等电位线消失,代之以大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波,称F波;F波频率250350次/min。QRS波群形态与窦性心律相同
4、,如伴有室内差异传导,可呈宽大畸形。心室律可规则,也可不规则。房室传导比例多为2:14:Io8,心房颤动:心房内多处异位起搏点发出350600次min不规则的冲动,是心房肌纤维失去规律性,引起不协调的心房乱颤。心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动,故心室率通常在100160次min,节律不规则。心脏听诊第一心音强弱不等,心律极不规则,当心室率快时可有脉搏短细。心电图:P波消失,代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波,频率在350600次/min;RR间距绝对不规则;QRS波群形态通常正常。9 .阵发性室上性心动过速:起源于心房或房室结的快速而规则的异位心律,听诊心律绝对规则,频率在1
5、50250次/min;QRS波群形态及时限正常;P波为逆行性,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,与QRS波群保持恒定关系。10 .预激综合征:指心电图呈预激(即冲动提前激动心室的一部分或全部)表现,临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状,但心动过速的发生率为1.8%,80%为房室折返性心动过速,15%30%为心房颤动,5%为心房扑动。频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致心力衰竭、低血压。心电图特点:窦性搏动的PR间期短于012s;某些导联的QRS波群超过0.12s;QRS波群起始部分粗钝,称预激波,终末部分正常;ST-T波呈继发性改变,与QRS波群主波方向相反。11 .室性心动过速:
6、系指起源于希氏束分支以下部位频率大于100次min的室性快速心律。心电图特点:3个或3个以上的室性期前收缩连续出现;QRS波宽大畸形,时限超过0.12s,ST-T波与QRS波群主波方向相反;心室率通常为100250次/min;心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成房室分离;心室夺获或室性融合波。尖端扭转型室速时,增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向。12 .心室扑动与颤动:临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊心音消失、脉搏及大动脉搏动不能扪及、血压无法测出。心电图:心室扑动呈正弦波图形,波幅大而规则,频率为150300次min,有时难以与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅及
7、频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波。13 .房室传导阻滞:根据阻滞程度分为三度,一度和二度房室传导阻滞又称为不完全性房室传导阻滞,三度房室传导阻滞又称为完全性房室传导阻滞。(三)治疗要点1.病因治疗:积极去除诱因:如纠正酸碱失衡,纠正电解质紊乱,停止引起心律失常的药物等。治疗原发病:如治疗先心病、冠心病等。2 .对症治疗:药物治疗可根据心律失常类型,选择快速性心律失常药物或缓慢性心律失常药物。3 .电复律:利用高能量的电流,在瞬间经胸壁或直接通过心脏,使心肌纤维瞬间同时除极,从而消除异位性快速心律失常,使心脏自律性最高的窦房结发放冲动,控制心律,转复为窦性心律。(四)主要措施1.
8、体位与休息:症状明显患者采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位,尽量避免左侧卧位,严重心律失常发作时,应绝对卧床休息。4 .病情观察:观察有无心悸、乏力、胸闷及头晕等心律失常症状;房颤患者应同时测量心率和脉率Inlin,观察脉搏短纳的变化;严重心律失常患者应立即报告医师,建立静脉通道,遵医嘱及时给予抗心律失常药物。5 .严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物,静脉注射时速度宜慢(腺昔除外),一般515min内注完。静脉滴注药物时尽量用输液泵调节速度。6 .心理护理:指导患者采用放松技术,如全身肌肉放松、缓慢深呼吸鼓励患者参加力所能及的活动或适当的娱乐,以分散其注意力;经常巡视病房,了解患者的需要。7
9、 .健康指导:疾病知识指导:讲解疾病病因、诱因及防治知识,积极配合治疗及护理。有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等危险的工作,有头晕、黑螳时立即平卧,以免晕厥发作时摔伤。生活指导:改变不良生活习惯,少食多餐,戒烟酒;避免精神过度紧张,保持乐观情绪;学会分散注意力。根据心功能情况合理安排休息与活动,劳逸结合;保持大便通畅。用药指导:遵医嘱用药,不可擅自增减药量或撤换药物。病情监测指导:教会患者及家属测量脉搏的方法,至少每日一次,每次在Imin以上,并做好记录。告知患者和家属如有以下情况及时就诊:脉搏少于60次min,并有头晕、目眩或黑蒙;脉搏超过100次min,休息及放松后仍不缓解;脉搏节律不齐,出现漏搏、期前收缩超过5次/min;原本节律整齐的脉搏,出现强弱不等,快慢不一等现象。