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1、改善主题：缩短脑卒中病人首次脑CT完成时间编号：科室:急诊内科活动期间:圈名:救护圈主要成员：目录一、活动说明1页二、摘要内容1页三、圈的介绍2页四、品管圈活动过程（一）主题选定2页（二）活动计划拟订4页（三）现况把握5页（四）目标设定6页（五）解析8页（六）对策拟订14页（七）对策实施与检讨15页（八）效果确认17页（九）标准化18页（十）检讨与改进19页（十一）下期活动主题20页五、相关附件21页一、活动说明脑卒中发病率、致残率和病死率均高，是目前导致人类死亡的重要杀手。脑卒中根据病理性质可以分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中。2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80%,再
2、灌注时间每延误30分钟，90天良好预后可能性下降12%,所以“时间就是大脑”。静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措施之一。美国心脏协会/美国卒中协会倡导从急诊就诊至开始溶栓的door-to-neeclle时间争取在60分钟内完成。由132家城市医院参与的中国国家卒中登记是目前唯一在全国范围内进行登记的卒中项目，该研究显示，从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均为116分钟，比发达国家明显延长。头颅CT检查被用于鉴别缺血性脑卒中及出血性脑卒中。2017中国急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识倡导患者到院45分钟内拿到CT判读结果。为使缺血性脑卒中患者不错过溶栓时机，
3、提高脑梗死的救治率，本圈提出将缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间为本次圈活动的主题，尽可能的减少院内因CT延误导致的溶栓延迟或超溶栓时间窗的问题。二、摘要内容（一）、计划通过减少卒中病人首次头颅CT的检查时间，为溶栓时间窗内的缺血性脑卒中病人的溶栓治疗争取时间，使溶栓患者的再灌注时间提前，从而提高缺血性脑卒中的救治率，减少致残率，改善患者预后。另外也为我院日后建立卒中中心作准备。（二）问题结构与实施对策检讨在实施前，圈员们对脑卒中至急诊就诊的患者首次CT完成时间分为3个部分进行现况调查，数据进行真因分析、判定及对策拟定。1、经现况分析确立问题为：（1）、卒中申请单或卒中患者无标识；（2）、无卒
4、中专用缴费窗口；、缴费窗口无法刷卡；（4）、患者家属擅自离开取钱或筹钱。（三）、对策行动过程1、生命直通车2、多元化的现代支付手段（四）、成果表现对策实施后，脑卒中患者首次头颅CT检查时间由46分钟缩短到27.8分钟，减少了39.57%,非脑卒中患者的缴费时间缩短，配药至用药时间缩短。（五）、检讨1、本次评管圈活动周期偏短，调查的样本数量偏少。2、对策拟定中由于圈能力的不足，部分可行性及重要性得分高的对策未能实施，对以后的圈活动，可以邀请相关科室的同仁共同配合，使一些好的对策得以实施开展。三、圈的介绍一、科室介绍科室名称急诊科成立时间科室负责人科室人数69人主要工作急危重症的诊治二、圈的组成圈
5、名救护圈成立时间2014年圈长辅导员圈员活动时间2017年9月至2017年12月1、圈名：救护圈2、圈徽与寓意图1红色十字架：表示医疗救护，它在绿色的圈中央，两者形成一个救护圈。绿色的圈：表示绿色通道，畅通无阻，形成一个绿色的圆圈。白色英文为慈溪人民医院急诊科。四颗绿心：四心表示医护人员齐心协力，救治每一位患者。绿色心脏寓意着生机，心脏复活。蓝色双手：医护人员用双手托举爱心，托举生命，它又像鸽子，象征着和平、友谊、团结、圣洁。四、品管圈活动过程（一）、主题选定1、主题评价表：罗侠女制作2017年9月主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高危重病人120院前衔接规范率1717131
6、1587提高抢救病历书写及时率21271925924降低气管插管意外拔管率23271729963提高口服药物及时服用率13232327865缩短急性冠脉综合征患者D-to-B时间352729151062提高心脏骤停患者自主循环恢复率23271513786缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间293129211101注：圈员X人，5分最高、3分普通、1分最低；总分最高者为本次主题。2、活动主题：缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间。名词解释：脑卒中：脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。衡量指标：从患者入院到CT完成的时间。计算方法：CT完成时间-入院时间。3、选题理由及其
7、背景：对患者而言：更早明确诊断，从而得到更快速的治疗。对同仁而言：增强相互协作能力，提高工作效率。对医院而言：提升医疗品质，为建立卒中中心奠定基础。4、活动测量工具：无5、QC-STORY判定罗侠女制作2019年9月课题达成型关系程度问题解决型以前未曾有经验，首次的工作731原来己在实施工作的问题大幅度打破现状731维持或提升现况水平挑战魅力性品质的水平1925确保当前品质的水平提前应对可预见的问题1927防止己经出现的问题再发生通过方案探究而达成课题1131通过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果采用是J否63145采用J是口否注：圈员7人，5分最高、3分普通、1分最低；选定总分最高者
8、。6、参考文献：1王维治.神经病学闺.北京:人民卫生出版社.2004:126.（二）、活动计划拟订5WIHWhytWhenWhoHowWhere活动重点活动步骤2017年圈员方法地点9月10月11月12月123451234123412345P主题选定G评价法急诊科会议室q1计划拟定数据采集时间延长甘特图现状把握x-/查检表等目标设定柏拉图解析脑力激荡、鱼骨图法对策拟定矩阵图D实施检讨PDCAC效果确认柏拉图标准化流程图A检讨改进脑力激荡P评价表法虚线为计划线，实线为实施线。制表者：制表时间：2017年9月25日（三）、现状把握1、与主题相关的工作流程图制图者：制图日期：2017年9月2、数据收
9、集结果分析现况把握阶段对本科室以脑卒中入院（起病时间小于5小时）的患者进行数据收集，共收集患者数据41例，将患者入院至脑CT完成的时间分解为3个时间段，结果见表1。表1卒中患者入院至脑CT完成分段时间汇总表类别时间（分）百分比累计百分比缴费完成至CT完成2554.35%54.35%CT开具至徽费完成1328.26%82.61%入院至CT开具817.39%100%3、改善前柏拉图%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%图2改善前柏拉图4、结论依据现状调查数据汇总分析和80/20原则，本期品管圈活动改善品项为：缴费完成至CT完成时间、CT开具至缴费完成时间，改善重点82.61%
10、。（四）目标设定（一）目标值设定脑卒中患者首次头颅CT完成时间由46分钟降至30分钟。（二）设定理由以目标值计算公式设定目标值，本次品管活动圈能力60%（主题评价表内圈员评定），改善重点为82.61%。目标值二现况值-改善值二现况值-（现况值X改善重点X圈能力）=46-（4682.61%60%）=23.3分钟2017中国急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识倡导患者到院45分钟内拿到CT判读结果。结合我院实际情况，医师可直接通过电脑系统阅片，无需等待判读结果，故将目标值设为30分钟。（三）目标设定之柱状图5045403530252015105图3目标设定柱状图O1、鱼骨图（五）、解析完成至
11、,完成时间延长收费人员医保卡人员要求更换医保k缀费未带现金，取二现金为何开具CT至缴费完成时间延长医保卡未带，等待多个医生开型经济拮动1.份飞统双系变CT重复开具2、要因分析圈员们从34个原因中根据重要性5、3、1分进行评分，以80/20原则圈选出10个主要因。要因品项圈员评分总分排名选定大原因中原因编号小原因罗杨朱余韩胡张人员医护后勤1未及时交于患者家属缴费111133111232未向患者家属交代清楚351111113223人员缺乏35155332554操作不熟练11111117315不知家属缴费完成3533331219家属6缴费完成未告知医护人员55531332557少，搬运困难33531
12、3119118无家属113513317159不懂缴费111311192510不想检查131111192511擅自离开取钱或筹钱333355527412非亲属不愿缴费11132331421患者13生命体征不平稳113355523714躁动等，检查时间长11515331911设备收费处15收费相关系统故障111311192516医生书写病历时无法缴费3513131171517无法刷卡531555529218无卒中专用窗口3355535292CT机器19急诊CT机器有限1133533191120故障1111311925抢救设备21检查携带设备缺乏1113111925材料护理记录22危重病人转运单未完
13、成111111392523生命体征未记录1111111731就诊卡24检查时未带或找不到3111131112325要求更换或等待医保卡缴费31331331715CT重复开具26多个医生开单111111173127系统自动变双份11151531715CT结果不满意28扫描部位或开单部位错误111111173129伪影31333311715方法缺少标识30卒中患者无标识315353323731卒中申请单无标识5355535311应急预案不完善32CT故障急诊CT检查预案1135353219环境社会环境33其他病患拒绝让其优先11133331520医院环境34抢救室至CT室距离远1115353191
14、13、真因验证(D现场调查情况：对28例起病时间小于5小时的脑卒中患者的检查流程行现场查检，将主要因出现的频次加以汇总。(2)现场查检汇总表：表2真因验证之现场查检汇总表主要因频次百分比累计百分比卒中申请单或卒中患者无标识2833.33%33.33%无卒中专用窗口1517.86%51.19%无法刷卡1315.48%66.67%擅自离开取钱或筹钱1113.10%79.76%缴费完成未告知医护人员89.52%89.29%人员缺乏55.95%95.24%不知家属缴费完成33.57%98.81%生命体征不平稳11.19%100.00%CT故障急诊CT检查预案O0.00%100.00%总数84100.0
15、0%100.00%(3)真因验证之柏拉图:图4真因验证之柏拉图4、结论:造成脑卒中患者首次头颅CT检查时间延长的真因为：卒中申请单或卒中患者无标识、无卒中专用缴费窗口、缴费窗口无法刷卡，患者家属擅自离开取钱或筹钱。（六）、对策拟订对策拟定评分表类原因分析别人患者家属擅自离开取钱或筹钱对策方案急诊大厅增设ATM机开通卒中绿色通道设立医院卒中专项基金第一时间留下家属手机号码导诊单显示费用及不同缴费方式评价总采提案人实施时间负责人对策群可行性重要性圈能力分纳2113711胡玉儿29292987韩晔颖1L26T2.2对策群1机无卒中专用缴费窗口缴费窗口无法刷卡卒中申请单事或卒中患者无标识押金后缴急诊大
16、厅增设自助缴费机医院公众号关联患者就诊卡号后直接缴费增设卒中缴费窗口设立卒中优先缴费窗口增设窗口刷卡窗口开设支付宝微信支付等移动支付急诊大厅增设自助缴费机自助缴费机旁增设志愿者自助缴费机予以醒目标记卒中申请单予以电子化标志患者根据是否溶栓窗内佩戴不同颜色袖标有医保卡且开通，分诊免挂号直接就诊无医保卡或未开通，由分诊或保安协助挂号设卒中CT检查优先卡交于护工或家属护士护送CT检查39151199155993372221112222321331773133333599133311211222211221332335779977772972933292335女女儿蓉女营颖颖营侠侠艳乐玉艳美艳乐侠艳铁
17、艳晔晔铁乐罗罗余杨胡余朱余杨罗余张余韩韩张杨111333991735997355943445544965996912.3-12.9对策群212.3-12.9对策群211.26-12.2对策群111.26-12.2对策群111.26-12.2对策群1全体圈员就每个拟定的对策，依据可行性，重要性，圈能力项目进行对策拟定，评价方式：优5分，可3分，差1分，共7人参加评分，总分：105分，根据80/20法则，84分以上为实行对策，共选定6项。本阶段制表者：数据统计：2017年11月6日（七）、对策实施与检讨-对策,对策名称生命直通车主要因卒中申请单或卒中患者无标识、患者家属擅自离开筹钱对策：开通卒中绿
18、色通道现况说明：患者家属挂号时间长，缴费完成至脑CT完成时间长，平均花费25分钟负责人：实施时间：2017年11月26S-12月2日实施地点：急诊抢救室实施经过：I.优化挂号流程1.1 有医保卡且开通，分诊免挂号直接就诊，医师直接在诊间系统收取挂号费及开具检查1.2 无医保卡或未开通，由分诊或保安协助挂号2.开通卒中绿色通道2. 1经济困难者直接记账2.2患者直送抢救室，免去排队候诊的时间浪费3.起病时间V5小时的卒中患者由医护人员护送至CT检查3.1 由护士护送CT检查3.2 中班等护士人员不足时由规培医生、轮训医生或实习医生护送CT检查a对策处置：ACJ对策效果确认：对卒中患者制定标准化就
19、诊流程,4035.3II改善刖改善中一对策2对策名称多元化的现代支付手段主要因无卒中专用缴费窗口、缴费窗口无法刷卡，患者家属擅自离开取钱对策：充分利用自助缴费机现况说明：医师开具脑CT检查至患者家属完成缴费平均时间13分钟负责人：实施时间：2017年12月3日-12月9日实施地点：急诊抢救室及急诊大厅实施经过：1.抢救室押金后缴1.1护士开具的抢救室押金因无法在自助机上操作，先不交于家属，待CT等检查完善后再于窗口缴费2.自助缴费机予以醒目标记2.1在自助缴费2.2在预检台及置及支付手目2.3医生开具检飞费，*碎N机上张贴醒目标i挂号缴费窗口张J查时提醒可自助名-*1jJkm:己以区别自助化验
20、单打印机IA醒目标记指明自助缴费机位敷费I1RB9BM一一1匕一二:i国=1亶分诊对策处置：A充分利用自助缴费机的多元化缴费方箕式，优化急诊缴费流程。C）对策效果确认：4035.330278Fl20，I改善中改善后(八)、效果确认1、有形成果(1)脑卒中患者首次头颅CT检查时间由46分钟缩短到27.8分钟，为急性脑梗死患者的溶栓争取了18.2分钟。(2)改善前、中、后数据汇总表表3改善前、中、后数据汇总表项目改善前改善中改善后调查时间2017.9.21-2017.10.82017.11.162017.12.22017.12.32017.12.9资料来源急诊抢救室CT完成时间(分)4635.32
21、7.8(3)成果比较-改善前后不同的CT检查完成时间的柏拉图比较流歌髓20步图5改善前后之柏拉图(4)目标达标率目标达标率=(改善后一改善前)/(目标值一改善前)X100%=113.75%(5)进步率进步率二(改善后-改善前)/改善前XlOO%=39.57%图6改善前后比较之条图2、无形成果（圈员7人评定，最高5分，最低1分，总分为35分）评分项目活动前活动后活动成长总分平均总分平均QCC手法91.3273.92.6工作速度233.3314.41.1沟通协调152.1192.70.6成就感111.6253.62团队合作172.4294.11.7活动前一活动后QCC手法图7无形成果之雷达图3、附
22、加效益:抢救室非脑卒中患者的平均缴费时间缩短，配药至用药时间缩短，治疗更及时。4、效果维持:改善前目标值改善后持续改善图8脑卒中患者首次头颅CT完成时间之效果维持线图（九）、标准化1.目的:缩短脑卒中患者首次头颅CT检查完成时间，为脑梗死溶栓患者赢得时间。2 .范围：急诊就诊的脑卒中患者。3 .职责：医生：及时评估病情，开具检查，开通绿色通道，安排规培轮训实习医生护送检查，及时阅片。护士：准确分诊，跟踪缴费情况，护送检查。4 .定义脑卒中指急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。5 .程序5.1 预检分诊：分诊护士怀疑脑卒中，且起病时间V5小时者，直接送至抢救室就诊，同时询问
23、是否有开通的医保卡或就诊卡，有则直接将医保卡或就诊卡交于抢救室医生，无则由一名分诊护士或保安协助挂号。5.2 开具CT检查：抢救室医生接诊后，有重点采集病史及重点查体，考虑为起病时间V5小时的脑卒中患者，立即开具头颅CT检查，并通知家属缴费，告知大概费用及缴费方式，经济困难者，直接记账开具卒中绿色通道。5.3 缴费形式：缴费窗口及预检台等多处醒目提醒可多重方式自助缴费。5.4 行CT检查：管床及办公护士密切关注家属缴费情况，生命体征平稳者可先不用药，由护士护送至CT检查，护士人员不足时由规培医生、轮训医生及实习医生护送，确保CT尽快完成。5.5CT阅片：护送医护返回后告知主管医生检查返回，医生
24、即刻查看影像系统阅片。（十）、检讨与改进（一）、活动检讨活动项目优点检讨与今后努力方向主题选定以科室的实际情况出发重点不够突出活动计划拟定以5W1H拟定活动进度甘特图绘制欠熟练现况把握团队合作好，查检表设置合理统计数据偏少目标设定审慎评估，尽力而为对圈能力期望过高，需重新评估解析头脑风暴气氛活跃真因验证时间仓促对策拟定改善措施针对性强，可操作性高圈能力不足，有些需其他部门配合对策实施检讨能按计划正确及时实施PDCA的完成需加强效果确认能收集数据并分析多项对策合并实施，无法逐项确认效果标准化流程简单明了，可行性高完善标准化语言圈会运行情况配合良好，沟通愉快圈会时间少，疲劳工作影响效果制表者：制表
25、时间：2017年12月21日（二）本期活动遗留问题1、本次评管圈活动周期偏短，调查的样本数量偏少。2、对策拟定中由于圈能力的不足，部分可行性及重要性得分高的对策未能实施，对以后的圈活动，可以邀请相关科室的同仁共同配合，使一些好的对策得以实施开展。(十一)、下期活动主题1、主题评价表:罗侠女制作2018年1月主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高抢救室患者诊疗医嘱开具及时率192919331003提高机械通气患者镇静评估率11192131826降低气管插管意外拔管率21272129984提高胸痛表单完成率352525191042降低抢救室患者滞留率1715319727提高异常监护
26、指标发现及时率23192921925缩短急性冠脉综合征患者D-to-B时间352729151061注：圈员7人，5分最高、3分普通、1分最低；总分最高者为本次主题。2、活动主题：(1)名词解释：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括了ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。D-to-B：急性冠脉综合征患者从进入医院大门(Door)到急诊介入治疗术中球囊(Bal100n)扩张时间。(2)衡量指标：根据胸痛时间跟踪表计算所得，患者球囊开通时间一患者入院时间。(3)选题理由：对医院而言：提高医
27、疗品质，为我院胸痛中心的建立奠定基础；对患者而言：得到更快速的治疗，降低死亡风险。对同仁而言：增强相互协作能力，提高工作效率，增加职业成就感。五、相关附件附件1：卒中患者CT完成时间查检表日期入院时间医师开具CT时间完成缴费时间CT完成时间说明：L时间精确到分2.入院时间最好为患者至护士台分诊时间，若无则为挂号时间或入抢救室时间（未挂号者）3 .完成CT时间可参考CT片上时间，不包含从CT室返抢救室时间4 .起病时间V5h附件2真因验证查检表是否无卒中专用窗口无法刷卡擅自离开取钱或筹钱缴费完成未告知医护人员人员缺乏不知家属缴费完成生命体征不平稳CT故障急诊CT检查预案卒中申请单或卒中患者无标识
28、品管圈（QCC）活动成果报告书圈名：生命圈改善主题：减少急救药品、物品损耗率活动类别：O护理综合所属医院：人民医院医院级别：三级综合医院三级专科医院O二级医院企业医院或民营医院所属科室：急诊科活动时间:2016年1月至2016年7月品管圈活动目录一、圈介绍3（一）圈的组成3（二）圈名的意义3（三）圈徽的意义4二、主题选定4（一）选题过程4（二）本次活动主题5（三）名词定义及衡量标准5（四）选题背景及理由5三、活动计划拟定6四、现况把握7（一）流程图7（二）查检表8（三）改善前柏拉图9（四）结论9五、目标设定9（一）目标值设定.9（二）设定理由9六、解析10（一）原因分析10（二）要因分析11（
29、三）真因验证12七、对策拟定12八、对策实施与检讨13九、效果确认14（一）有形成果14（二）无形成果16十、标准化17十一、检讨与改进19十二、下期活动主题.20一、圈的介绍（一）圈的组成圈名：生命圈成立日期：2016年1月成员人数：9平均年龄：28岁圈长：辅导员：所属单位：人民医院急诊科单位电话：圈员：主要工作：活动期间：2016年1月至2016年7月（二）圈名意义：圈名：生命圈意义：运用团队精神加强急救药品、物品的管理;提高自身的专业急救技能，为保障患者的生命做好应急准备。（三）圈徽的意义蛇杖：患者的生命与健康六臂：发现、报告、反应、现场抢救、转至院内救治、运输途中监护橄榄枝：平安二、主
30、题选定（一）选题的过程主题评价题目级视度上重程急迫性可行性圈能力总分顺序选定提高门诊病人满意度272525231003减少急救药品、物品损失率333327371301降低物品的丢失率23132323824减少出诊时间27211315765提高输液穿刺成功率332927271162评价说明分数重要性迫切性圈能力上级重视程度1次重要次迫切需多部门配合不重视3重要迫切需其他部门配合重视5极重要极迫切本圈能达成极重视注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程；票选分数：5分最高，3分普通，1分最低；第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题主题：减少急救药品、物品损失率（三）名词定义及衡量标准定义：
31、急救药品、物品的损失是指即急救药品、物品由于过期、标志不清、损坏等情况而不能使用。急救药品、物品的品种、数量较多；急救药品生产批号混合放置；药品有效期标识欠明；在清点药物或使用的过程中损坏；用量不能满足抢救急需或药物缺少等种种原因可能会延误了抢救的时间，降低了抢救的成功率，以至引起不必要的医疗纠纷。衡量标准：急救药品、物品损失率（四）选题的背景和理由1 .对医院而言：减少急救药品、物品的损失率能减少消耗成本，减少潜在的医疗纠纷因素。2 .对科室而言：减少急救药品、物品的损失率能减少科室消耗成本，减少潜在的医疗纠纷隐患，提高抢救成功率。3 .对患者而言：保障了抢救途中的用药安全、用物安全，能得到
32、全力无误的救治。4 .对同事而言：减轻了交接班的难度，提高了交接班的准确率。5 .对个人而言：减轻了清理药物时的难度，减少了清点药物的时间。三、活动计划拟定V周飞目1月2月3月4月5月6月7月担当者方法地点342：3423412341234123412主题选定矩睡图急诊科活动计划拟订一甘特图急诊科现状把握流程图急诊科目标设定鱼骨图急诊科解析-查检表急诊科对策拟订一-计划图急诊科对策实施与检讨PDCA急诊科效果确认-条型图急诊科标准化标准化流程急诊科检讨与*脑力急诊改进激荡科（注：，为计划线为实施线）四、现况把握（二）查检表时间药名序号批号数量损耗事由是否补齐补齐后的批号签名2016.3.1盐酸
33、肾上腺素1号箱1403054过期Z1601042016.3.1尼可刹米31403523-Bll4过期Z1502712016.3.1地塞米松2514030712过期1504231122016.3.3硝酸甘油3201404132过期1501092016.3.11盐酸肾上腺素31403031过期1503032016.3.14异丙肾上腺素1411504811摔碎411504012016.3.17硝酸甘油11501091过期Z1601042016.3.17盐酸多巴胺114091311过期16030412016.3.17氨茶碱2201404211过期Z1601182氨茶碱3201404212过期2014082322016.3.27盐酸肾上腺素3201405021摔坏/150303合计22（三）改善前柏拉图0123456要因分析柏拉图100.0%90.0%80.0%70.0%60.0
